县城的老人，何去何从？|养老院|农村老人|居家养老|幸福院|护理员

文 | 郭奕寒

编辑 | 吴佩蔚

本文由长青研究社原创

当前，我国已进入深度老龄化阶段。《2026全国及中国银发经济发展研究报告》显示，我国老年人口规模持续扩大，新生人口不断缩减，呈现出“顶部膨胀、底部收缩”的人口格局。

在老龄化的浪潮中，城乡差距被进一步放大。2020年，农村65岁及以上人口占比达17.72%，比城镇高出6.96个百分点，近四分之一的农村地区已进入超级老龄社会。同时，少子化也加剧了养老压力，2024 年新生儿数量降至850万，相较2000年减少约一半，劳动年龄人口不断减少，养老的重担，正层层压向县城和乡村。

在这场养老变局中，县城、农村老人，成为了中国养老版图中最容易被忽视的群体。他们守着乡土的根，既无法享受城市专业化的养老服务，又要面对子女进城、家庭养老功能快速弱化的事实。

养老，从来不是“吃饱穿暖”这么简单，而当下对养老生活的追求，更进一步说，或许需要转变为“享老”，让老人过更自在、舒适的晚年生活。但从“养老”到“享老”，基层政策、模式的转变或许还在一步步的试探中。

而在各种举措的试水中，困在城乡的夹缝中的县城老人，究竟该何去何从？

中国基层养老模式的更迭，与人口结构、城乡发展等社会因素息息相关。因此，要读懂县城老人的困境，我们需要理清基层养老的来路。

起初，社会并没有面临过多的养老压力，养老几乎是家庭的“私事”。

新中国成立后至改革开放前，城乡分割的格局让农村社会处于相对封闭状态，家庭养老，几乎是唯一的养老模式。

彼时，农村人口结构较为年轻。根据南开大学经济学院教授原新的论文《中国式农村养老模式的变迁、困境与完善》，1964年农村65岁及以上人口占比仅3.66%，老年抚养系数仅6.63，平均每100个劳动人口仅需负担6.63 名老人。多子女大家庭、乡土孝道伦理、院落式合居的生活方式，撑起了最朴素的养老模式，即子女共同承担赡养责任，村社规范强化“敬老孝老”的理念，土地则为老人保障基本生计，社会仅靠“五保制度”为无依无靠的弱势老人兜底，没有所谓专业化、社会化的养老概念。

后来，改革开放成为了转折点。城乡人口流动加速，让大量农村青壮年涌入了城市，于是，家庭养老模式的根基开始松动。一方面，计划生育让家庭规模开始小型化，多子女分担养老压力的格局消失；另一方面，人口外流导致空巢化加剧，子女无法近身照料老人，传统的家庭养老功能被逐步弱化。

尽管此时，社会养老开始起步，但供给远远跟不上需求。农村集体养老仍然只覆盖五保户，民办的养老机构以家庭作坊式为主，服务较粗糙、规模小，接不住激增的养老需求。因此，基层养老面临着家庭撑不住、社会接不起的过渡期，供需结构失衡，县城、农村老人养老困境开始凸显。

当前，高龄化、空巢化已成为基层常态，而家庭，显然已经无法独立承担养老的责任。基层养老正式进入自我、家庭、社会三方协同的新阶段，形成了县、乡、村三级分层落地的体系。

县级养老层主要承担失能老人集中照护、养老数据智慧管理、个性化高端养老服务的功能，整合县域医疗、资源，为乡镇、村社提供技术支撑；乡镇养老层负责特困老人集中供养，衔接县级资源与村社需求；村社养老层则覆盖绝大多数居家老人，以居家照料和日间照料、幸福院、低龄老人互助等福利化服务为主。

由此可见，基层养老已逐渐形成了以居家为核心、社区为依托、机构为补充、医养为支撑的多元格局。但模式的完善，并不代表落地的顺畅，理想与现实之间，仍然隔着道道难以逾越的鸿沟。

上文我们提到，从家庭独担到三方协同，基层养老的框架的确越来越完善了。可真正落到县城与乡村上，各种错位与痛点让养老之路举步维艰。

无论是基层公建养老院，还是小作坊式养老院，对于老年人来说，都存在着不小的麻烦。

在基层，许多老年人拒绝进入机构养老的原因之一，在于它实行封闭化管理，大门紧闭，限制外出。“管得跟军事化似的，大门一关，不让自由出入，一天放风两次”是部分公建机构养老管理的现状。

这种管理方式，与基层老人“恋土、恋家、重人情”的需求相悖。与城市的老人不同，基层老人更喜欢开放式的生活和熟人社交，而这种照搬城市的封闭化管理，导致多数机构“建得起，但住不满”。武汉大学社会学院副教授夏柱智曾表示，当前农村养老服务项目的建设主要是回应自上而下的行政任务，而不是真正回应农村老年人的普遍需求。

另外，低收入老人依赖的小作坊养老院，虽然能为老人提供更贴心的服务和情感支持，但也面临着安全合规和运营成本问题。

湖北大学公共管理学院博士后陈璐发现，农村自建房改建的养老院，大多缺少土地证、规划手续，消防设施根本没法达标，可改造达标需要更大成本，小经营者根本承担不起。有的养老院因为小区无法安装消防喷淋系统被关停，关停之后，低收入老人则失去了唯一的养老去处。

更棘手的，是专业人才和服务的双重短缺。基层养老护理员持证率低、流失严重。乡镇医护人员面临“薪资低、编制紧、晋升难”的困境，人才持续流失，而部分基层养老护理员，缺乏专业培训，服务可能仅限于“洗衣做饭”，无法满足失能老人康复、医疗照护等需求。

老人不愿进入养老院，是面子和信任的双重顾虑。

忠县的调研显示，老人担心进机构被他人视为“子女不孝”，子女又怕机构护工不专业、老人受委屈。更何况，老人在养老机构被虐待、被机构人员骗养老金的新闻频频出现，更加剧了子女对机构的信任危机。“到养老院了，住那么多人，谁会特别顾及某一个老人？”，有的担心护工不专业，干脆自己请护工上门，“自己能看到护工的一举一动，心里多少踏实一些。”

因此，大多数老人会选择居家养老。但这又带来了新的问题，如今的家庭和个人照护能力，早已大不如前。

数据显示，农村老人平均子女数降至2.9人，六成以上的老人独居或仅与配偶同住，子女代际照料缺失；农村老人月均收入仅470 元，养老金不过100—300元，收入微薄且不稳定；近七成的老人是小学及以下学历，健康认知不足，常年务农透支了身体，自我养老能力有限。

目前，我国失能老年人约3500万人，占全体老年人的11.6%，且农村失能率高于城市。这些失去自理能力的老人，或许连基本生活都难以保障，更何谈自我养老。

事实上，针对基层养老的困境，国家曾提出发展互助养老模式。

“互助幸福院”是比较早、比较典型的农村互助养老案例。幸福院聚集了生活能自理的60岁以上独居老人的力量及其养老资源，在生活和管理方面实行自助和互助，是一种“村集体办得起，老人住得起，政府支持得起”的互助养老方式。

这种形式得到了民政部的肯定，并在全国范围内实现积极推广，但全国互助幸福院的运营并不理想。

原因主要在于资金、法规、服务供给缺位，仅靠村社力量难以持续。且靠低龄老人照顾高龄老人，补偿和付费水平一般较低，很难换取同等回报。

因此，这种仅靠村庄一方维持的养老模式，同样很难走远。

县城老人的未来，不能依靠对城市模式的照搬，也不能单靠某一方的力量。必须立足实际，走在地化、普惠化、专业化的融合道路，让养老服务贴合老人需求、适配本土资源，才能真正实现落地。

对于基层老人而言，居家养老或许仍是首选。破解难题的第一步，是把服务送到家门口。

重庆忠县搭建了全域覆盖的居家养老网络，按照“一乡镇一中心、一村社一站点”的标准，建成 4 个街道养老服务中心、84 个社区养老服务站、25 个乡镇养老服务中心。老人出门就能享受助餐、助浴、助医、体检、文娱等服务，解决了居家老人“没人管、不方便”的难题。

江苏如皋是全国最早迈入老龄化的县城之一，它探索出了“机构+社区+居家”的链式养老，用长护险托底专业服务，把照护分为两类。“民政类”护理员每月上门3小时，服务低保、五保高龄老人；“医保类”护理员持证上岗，每周为失能、失智老人提供1小时专业照护，涵盖生命体征监测、失禁护理、康复训练等医疗服务。

2019年开始，如皋就开始推行“长期照护保险”，保障范围从职工医保参保人群扩大到了全体基本医保参保人群。根据居家老人的失能等级，照护保险基金会提供家庭照护服务费、上门服务和一定的辅具费用。

比如，针对重度失能老人，若居家养老，老人可享受每天15元家庭照护服务费、每年8000元辅具额度，外加送餐、生活自理能力训练、生命体征检测等58项免费上门护理服务，在家也能享受到专业照护。

针对养老机构安全不达标、信任建不起的问题，忠县给出了答案。

安全方面，忠县累计投入3000余万元完善设施，将养老机构食品经营许可证办证率、消防设施配备率从32%、55%分别直接提升至双100%。同时，还出台民办养老机构建设指引，实地指导筹建、劝退不合规机构，从源头杜绝安全隐患。

信任重建方面，忠县接入了智慧养老云平台，让全县117家养老院视频监控全程在线。还推广“互联网+明厨亮灶+AI智能识别”模式，让老人的饮食安全透明可见。它摒弃了公建养老机构常用的军事化管理，做适老化改造，让养老院真正变得有温度，慢慢扭转人们对机构的刻板印象。

另外，针对就医难的问题，除了在养老院开设中医医院或医务室，忠县的30家医疗机构与114家养老机构签订了医养结合合作协议，形成医疗养老联合体，开通转诊、接诊绿色通道，还拟培育2至3家兼具医疗和养老资质的综合性康养机构，打造“医养康养一体化”示范机构。从养老到医疗搭建更专业的信任链条。

另外，利用基层熟人社交的特征，也可合理激活基层资源，打造另一种养老方式。

武汉大学政治与公共管理学院学者曾红提出，基层养老可依托村社的熟人网络，发动低龄健康老人，为高龄、失能老人提供照料、陪伴、代购等服务，成本低、信任度高，老人也更安心。同时，还可以利用乡贤与老年协会，依托宗族、村社文化，发动乡贤捐资、出力，老年协会开展结对帮扶、文娱活动，丰富老人精神生活，也重建乡村养老互助网络。此外，还能盘活农村的空置房屋、土地，改造养老站点、活动中心，让老人在熟悉的环境里安享晚年。

当然，养老服务的落地，还离不开“钱”和“人”的支持。

资金上，首先建立基础养老金动态调整机制，逐步提高农村养老金待遇；其次简化财政补贴审批流程，确保资金及时到位；最后扩大长护险覆盖范围，将全体城乡居民纳入保障，减轻家庭照护压力。

人才上，可以忠县作为参考。为提升护理人员的专业能力，忠县成立了好能手职业培训学校，开设养老护理员、医疗辅助护理专业，编制标准化课程，先后培养110名持证护理员。同时，针对基层人才流失的问题，落实乡镇医护、护理员的编制与薪资，解决晋升难、补贴少的问题，让人才留得住。按照忠县“十五五”规划，未来还将新建失能老人集中养护中心、拓展上门助浴助医服务、引导医生营养师下沉基层，让专业化养老服务真正扎根基层。

当然，正如县城不能简单照搬城市养老模式一样，忠县和如皋的成功同样不能被简单照搬，还需要县域考虑自身资金、人力等综合因素，适当采纳，因地制宜。