封面新闻记者 马晓玉
李女士。记者摄
7月14日上午，四川省人民医院呼吸与危重症医学科诊室，70岁的李女士安静地坐着，等待医生复查。很难想象，几个月前，她还需借助轮椅出行，每一次呼吸都伴随剧烈咳嗽；如今，她的胸腔里跳动着一叶新肺。
“改善多了！我原来一天24小时都在咳，最严重的时候像要落气了一样。”复查间隙，李女士告诉记者，“是医生给了我第二次生命，感谢所有医务人员。”
据了解，李女士系终末期进展性肺纤维化患者，在合并多重耐药菌定植、术后遭遇多重并发症的极端高危条件下，经四川省人民医院多学科联合精准救治，顺利完成双肺移植手术并康复出院。
做不做移植，生死抉择
2019年，李女士被确诊为进行性肺纤维化。六年间，其肺功能进行性下降，剧烈咳嗽导致睡眠、进食受限，并出现严重营养不良。
“所有的药物治疗都尝试遍了，但仍不能缓解她的症状。”主治医师杨丽青回忆，去年10月，患者呼吸衰竭进一步加重，“她只要一咳嗽，血氧就掉到60%甚至50%，缺氧非常严重。”
更棘手的是，在等待肺源过程中，她被检出感染了“耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌”（CRAB），这是一种对绝大多数高级抗生素耐药的“超级细菌”，临床治疗难度极大。“它对我们大部分广谱抗生素都是无效的。”杨丽青解释，“患者长期免疫功能受损，再加上移植术后要用抗排异药物，这种细菌对她来说是一个很致命的考验。”即便经过前期规范抗感染治疗，该病菌依旧在患者体内定植，无法彻底清除。
多重耐药菌定植是肺移植临床公认的禁忌与难题，加之患者已年过七旬，超出常规肺移植受体年龄，手术风险高。经四川省人民医院呼吸与危重症医学科、外科ICU、感染科、康复科等多学科反复会诊，团队最终决定为其实施“带菌移植”。
术前，医疗团队制定围手术期抗感染强化方案，开展术前预处理最大限度压制患者体内细菌载量；同时，针对肺移植术后免疫抑制与感染控制的双向制衡矛盾，制定详尽应急处置预案。今年2月，李女士匹配到了合适供肺，历经7小时手术，双肺移植顺利完成。
主治医师杨丽青。记者摄
当器官移植遇上“超级细菌”
高难度肺移植手术，真正的考验往往在术后。受六年重病消耗、大型手术创伤影响，李女士胃肠道功能几乎“瘫痪”，这诱发了严重胃食管反流，增加了新肺被污染的风险。术前潜伏的“超级细菌”术后也再度活跃，同时患者支气管灌洗液还检出了结核分枝杆菌。感染与免疫抑制相互影响，对诊疗精准度提出了极大的要求。
呼吸与危重症医学科主任郭璐表示，“一边要用足够强的免疫抑制剂防止新肺被排斥，另一边又要用强有力的抗菌、抗结核药物压制感染，而许多抗感染药物还会影响免疫抑制剂的血药浓度” 。为破解这一核心难题，团队依托治疗药物监测（TDM）平台，严密监测患者体内免疫抑制剂、抗感染药物的血药浓度，实时微调用药方案，联合使用针对性的吸入及静脉抗菌药物，以及调整后的抗结核方案，精准平衡免疫抑制与抗感染治疗强度。最终感染被控制，新肺也度过了急性排斥期。
对抗感染的同时，手术创伤、长期疾病消耗、强效抗生素的影响，患者出现严重胃肠动力不足和吸收障碍，成为阻碍伤口愈合、免疫恢复和体力重建的另一重关卡。“如果患者无法获得营养，一切努力都可能归零。”临床营养科主管技师余雪梅说。
为此，团队联合临床营养科、康复科、消化内科，启动了“胃肠功能复苏计划”。通过床旁超声评估胃肠动力状态，为患者置入鼻空肠营养管，避开瘫痪的胃，直接将营养物质输送至小肠，从根源上解决营养反流、无法摄入的难题。同时，营养师根据患者身体状态，配置了富含免疫营养素、易吸收的短肽型肠内营养制剂，保证营养供给。
全方位康复助力生命重建
肺移植给了李女士新的肺，但学会使用它、恢复正常生活能力，又是一重难关。
对此，呼吸治疗师陈丽娟、康复治疗师陈玉联合指导李女士，进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸训练，并用呼吸训练器锻炼呼吸肌力。在新肺开始正常工作后，困扰李女士多年的顽固性咳嗽，也消失了，她的睡眠质量得到了根本改善。
术后第三周，李女士已可在搀扶下自主行走。术后两个月，经全面评估，其感染指标恢复正常，营养状况良好，肺功能恢复至理想水平，可脱离氧气完成日常活动，顺利达到出院标准、康复归家。
该病例是现代肺移植多学科协作（MDT）模式团队合作的体现，表明现代医学已具备面对老年多重耐药菌感染、结核复发、胃肠功能障碍等复杂情况的救治能力。
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