作者：刘辉&罗素素
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“ 医生，我的肿瘤能不能切？ ” 这是几乎每一个肝癌患者的第一个问题。 肝癌的治疗方式很多，但能否切除，决定了你是不是有根治的机会。
一、为什么手术在肝癌治疗中最关键？
肝癌的治疗方式有药物、消融、放射、免疫、介入等多种，但在所有治疗中，手术切除和肝移植是主要的根治手段；对部分早期微小病灶，消融亦可能达到潜在根治（需严格遴选）。
数据显示：若能在早期发现并成功切除，5年生存率可超过60%（依人群与病理特征而异）[1]；若进展到中晚期，生存率下降到不足15%[2]。
这也是为什么医生在确诊后第一步就会评估：
“这颗肿瘤能不能切？”
“能切多少？”
“切完后还能活得好不好？”
二、能不能切，不只是看肿瘤大小
很多人以为肿瘤小就能切，大就不能切，其实医生看的是两个核心问题：
简单来说：
手术不是只看肿瘤，还要看肝和人。
如果切得干净，但肝功能撑不住，手术反而危险；如果肝功能很好，但肿瘤长在关键血管上，也切不了。
三、医生如何判断能不能切？
1.肿瘤本身因素
1）肿瘤大小与数目：
※ 一般而言单个肿瘤 ≤5 cm 可考虑切除；多发肿瘤要视情况而定。（但是单发的也不一定好切，还是要由肿瘤本身的因素，以及大小位置数目综合决定）
2）是否有血管侵犯
※ 若存在主门静脉或肝静脉主干侵犯，通常不能切；
※ 若为分支侵犯，可个体化评估
3）是否有远处转移
※ 出现肺、骨、腹膜或淋巴结转移，一般不推荐手术。
2. 看肝功能储备
1）Child–Pugh 分级（A、B、C）：
※ A级：肝功能良好，可手术
※ B级：需谨慎评估
※ C级：通常不适合手术
2）肝功能储备
※ ICG（吲哚青绿）清除试验：
测肝脏代谢功能，比单纯ALT、AST更敏感，反映的是整体功能储备。对术后肝衰风险预测更准。高ICG-R15值提示术后肝衰竭高风险。
※ 肝储备功能检测：
- 包括ALT/AST、TBil、Alb、PT等指标
- 结合肝硬化程度、门脉高压情况综合判断
3.全身情况：术前检查包括心肺功能、营养与免疫状态、疾病合并症等。
4. 影像学评估：CT/MRI增强扫描（判断肿瘤边界、血管关系、残余肝体积等），潜在三维重建等。
5.术前分期与决策系统
BCLC分期系统（Barcelona Clinic Liver Cancer）[3]
中国肝癌分期（CNLC，China Liver Cancer Staging）[4]
四、手术不是终点，而是开始
即使手术切除彻底，仍需面对一个现实问题——肝癌复发率极高。
肝脏强大的再生能力虽能帮助组织修复，却也为残余癌细胞提供了借机重生的机会。
手术切除仅清除了可见的肿瘤结果，而致癌的环境依然存在，只要这片土壤未被改善，新的芽（肿瘤）仍可能萌发。
统计显示：肝癌术后5年内复发率可达60%–70%[5]。
常见复发原因
※ 微小残留病灶：
手术虽然切除了可见肿瘤，但微小癌灶或单个癌细胞可能已扩散至周围肝组织、血管或淋巴系统。
- 相关因素：
潜在微血管侵犯（MVI）
卫星结节
切缘阳性或切缘不足（<1 cm）
高AFP水平、肿瘤分化差
※肿瘤再发：
在肝硬化或慢性肝炎背景下，整个肝脏处于致癌环境，可能在术后新生出第二个原发癌灶
- 相关因素：
慢性乙肝、丙肝感染持续存在；
肝硬化伴肝再生活跃；
持续的炎症、氧化应激与DNA损伤。
因此，医生可能会在术后安排：
※ 长期抗病毒治疗（乙肝患者）
※ 定期复查B超/MRI + AFP + PIVKA-II（每3–6个月）
※ 必要时联合辅助治疗（TACE、免疫或靶向药）
五、转化治疗
当医生说暂时不能手术，并不意味着全没希望。
对于初诊时被认为“不可切除”或“不适合手术切除”的肝癌患者，通过系统性治疗（如靶向药物、免疫治疗、TACE、HAIC等）缩小肿瘤体积、控制病灶或改善肝功能，从而达到可切除的标准，进而实施根治性手术。
这种治疗方式被称为转化治疗。常见策略包括 TACE、靶向联合免疫治疗、射频或微波消融、放射治疗等，同时还有一些新的靶点药物，cart，细胞治疗等临床试验既。可以单独使用，也可以多种联合，以期为患者创造手术机会、延长生存时间。
在国际上，越来越多患者通过转化治疗从不可切变成可切。
这也是东肝团队正在积极推进的重要方向。
每一次肝癌手术，都是医生在毫米级范围内平衡风险与希望的艺术。
能不能切，不仅取决于肿瘤大小，更取决于肝功能、血流、再生潜力和患者整体状态。
图片与视频制作：：徐艺桓海军军医大学 临床医学5年制 本科生
课题来源：2025KP02
走进肝癌系列·视频+文字版（共21期）
参考文献：
1.Rich NE, Yopp AC, Singal AG. Medical Management of Hepatocellular Carcinoma. Journal of Oncology Practice. 2017;13(6):356-364. doi:10.1200/jop.2017.022996
2.Li Q, Cao M, Lei L, et al. Burden of liver cancer: From epidemiology to prevention. Chinese Journal of Cancer Research. 2022;34(3):554-566. doi:10.21147/j.issn.1000-9604.2022.06.02
3.Reig M, Forner A, Rimola J, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. Journal of Hepatology. 2022;76(3):681-693. doi:10.1016/j.jhep.2021.11.018
4.China NHCotPsRo. Standard for diagnosis and treatment of primary liver cancer (2024 edition). J Clin Hepatol, 2024, 40(5). 2024;40:893-918. doi: 10.12449/JCH240508
5.Chan SL, Sun H-C, Xu Y, et al. The Lancet Commission on addressing the global hepatocellular carcinoma burden: comprehensive strategies from prevention to treatment. The Lancet. 2025;406(10504):731-778. doi:10.1016/s0140-6736(25)01042-6
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