8月25日，国家医保局召开座谈会，深入解读即将发布的DRG/DIP3.0版分组方案。其中，作为保障疑难重症、支持医疗技术创新的“安全阀”——特例单议机制将迎来重要优化。
国家医保局医药管理司副司长徐娜在会上介绍，3.0版方案不仅对分组进行了优化和完善，同时在方案中，国家医保局首次提出基层病种的推荐范围，更对特例单议这一核心配套机制做出了进一步完善。
据介绍，2025年全国特例单议申请267.4万例、通过232.4万例、基金支出644.73亿元，次均医保基金支出达2.77万元，真正体现了支持医疗机构创新发展，减轻医疗机构收治疑难危重患者顾虑的机制设定的目标。
政策细节逐一明确
比例怎么调、指标怎么分、流程怎么走
特例单议机制，是指对于因住院时间长、医疗费用高、使用新药品新耗材新技术、病情复杂危重等不适合按标准病种支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构申报，经专家评审后，给予合理补偿的机制。这一机制是回应临床和患者的需求，打消医疗机构收治，支持新技术新药耗应用的重要举措。
在此次座谈会上，徐娜介绍，在即将落地的3.0版方案中，特例单议机制主要有三大核心调整——
变化1：比例上限优化，DIP特例单议比例上调至1%
根据2.0版方案，DIP（按病种分值付费）的特例单议数量占比为千分之五。而在3.0版方案中，这一比例上限被明确上调至不超过出院总病例的1%。此次调整主要考虑到3.0版DIP分组从2.0版的9520种精简优化至5125种，分组结果的变化可能对病例数量产生影响。适度上调比例上限，是为了更好适配分组变化带来的临床实际，为复杂重症等特殊领域预留充分的保障空间。
与此同时，DRG（按疾病诊断相关分组）的特例单议比例则维持在不超过总病例数5%的水平。结合前期各地DRG特例单议指标的实际使用情况，当前5%的上限仍有充分空间，因此保持不变，以确保政策的平稳过渡。
值得注意的是，徐娜在座谈会上表示，比例放宽不等于管理放松。医疗机构申报特例单议的病例，仍需重点聚焦长期住院、高额费用、复杂危重患者以及新技术应用等情形，切实把特例单议指标用在真正需要加强医疗保障支付的特殊病例上。
变化2：分配规则调整，严禁“一刀切”平均分配
过去，少数地方在实践中曾简单地将特例单议的比例指标直接切分给各家医疗机构，导致收治重症患者多的三甲医院指标不够用，而收治常见病多的基层医院指标又闲置。
对此，3.0版方案明确要求，特例单议指标以统筹地区为单位统筹使用，坚决反对搞平均主义和“一刀切”。这一比例是统筹区层面的“总天花板”，而非分配到每家医院的固定指标。各地医保部门需根据医疗机构的级别、类型和功能定位实施差异化管理，将指标向承担危重症救治任务的医疗机构适度倾斜，让特例单议真正匹配临床的真实需求。
同时，政策落实中也须坚决防范特例单议的泛化——不能因为DRG或DIP指标数量的放宽就降低门槛，坚决不能把普通的超支病例、不符合特例单议情形的病例纳入其中，各方需共同守好基金安全的底线。
变化3：信息化支撑强化，提升审核质效与透明度
3.0版方案更加突出信息化在特例单议中的作用。国家医保局要求各地充分依托医保信息化平台，优化全流程管理，推广应用线上“双盲评审”功能，压缩评审周期。同时，建立常态化的审核机制，按月或按季度组织评审，并健全信息公开机制，向定点医疗机构公开特例单议各环节的运行情况，保障评审过程和结果的公开、客观、公正。
在下一步3.0版本特例单议机制落地过程中，国家医保局表示将指导各地落实统筹区总量统筹与差异化分配机制，让政策红利真正惠及临床收治的疑难重症患者；同时依托信息化手段精简申报环节、压缩审核耗时，切实减轻医疗机构负担。此外，还将规范专家遴选机制，提升专业评审质量，并加强对运行结果的监测分析，将病例结构与费用变化数据作为支付标准动态调整的重要参考，推动医疗与医保协同共进。
多元探索，从“争取利益”到“规范管理”
国家层面的政策优化，是对地方实践经验的总结与升华。座谈会上，来自广东、湖北、河北等地的医保部门和医疗机构代表分享了各自的探索经验，一个共同的趋势是：医院对特例单议的认识，正从“为医院争取最大利益”向“规范诊疗、合理补偿”转变。
在适用情形上，浙江台州则将特例单议适用情形细化至7类，包括住院时间超长；医疗费用极高；使用新药、耗、新技术；复杂危重症等。在病例评审上，福建福州搭建全市统一大专家库，入库专家四千余名，并依托全省审核平台完成病历脱敏、线上双盲评审。河北保定依托全省统一线上系统落地双盲交叉评审，系统自动脱敏，遵循“同院回避、专家级别不低于申报机构”原则随机匹配同专业专家，实行初审、复审两级流程，提升了审核质效。
医疗机构作为特例单议机制的使用方，更需扛起源头管控、规范申报、反馈优化的主体责任。会上，民营医疗机构重庆松山医院医保办主任穆云庆分享道：“医保对待公立、民营定点医疗机构一视同仁，特例单议机制为ICU、多学科联合诊疗提供保障，也给临床医生吃下了‘敢收敢治’的定心丸”。这一观点引发了与会者的共鸣，特例单议不是医院创收的工具，而是保障真正疑难重症的“救命钱”。
此外，在座谈会上，多家公立医院分享了实践经验：构建院内闭环管理机制——医保办牵头，联动医务、病案、药学、临床科室，搭建“临床初审多部门预审院级专家评议”三级管控模式；申报前核查诊疗规范性、病历举证材料完整性，区分合规超支与不合理费用；对驳回病例复盘溯源，倒逼病案编码、诊疗行为质量提升等。
国家医保局技术指导组专家杨菁也表示，特例单议中发现的共性问题，如重症医学的费用结构问题，将在3.0版分组方案中得到解决，通过将“特例”变为“通例”，不断优化分组，让医保支付体系更加科学、精细。
随着3.0版方案的即将落地，特例单议机制的优化将为深化医保支付方式改革注入新动能，在保障基金安全与促进医疗技术创新、保障疑难重症救治之间找到更优的平衡点。
作者 | 七月 鲸鱼
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 徐冰冰 何作为
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