李印&韩泳涛教授：食管癌新辅助免疫治疗，如何筛选人群与落地MDT|中国抗癌协会|免疫治疗|国际罕见病日|外科|李印|肿瘤|韩泳涛|食管癌|食道癌

当前，新辅助免疫治疗在食管鳞癌中的应用日趋广泛，但不同患者的疗效存在较大个体差异。在临床实践中，应依据哪些指标筛选更适合接受新辅助免疫治疗的人群？与此同时，MDT作为以疾病为中心的诊疗组织形式，在国内各家医院的落地形态仍不统一。围绕这两个问题，中国医学科学院肿瘤医院李印教授与四川省肿瘤医院韩泳涛教授结合各自中心的实践，分享了观点与经验。

康迅网：新辅助化疗在食管鳞癌中的应用日趋广泛，但不同患者的治疗疗效存在较大个体差异。在临床实践当中，可以依据哪些指标，筛选更适合接受新辅助免疫治疗的食管癌人群？

李印教授：新辅助治疗是目前业内讨论较为热烈的话题，也是近十年来中国抗癌协会、CSCO等各类学术组织投入工作最多的研究方向之一。人群筛选首先要基于概率，概率高的治疗模式可能更适合更广泛的人群；在概率基础上，再结合生物标志物与临床特征，进一步筛选适配人群。现阶段上述工作同步推进，首要任务是筛选出疗效最优、人群覆盖最广的治疗模式。

随着免疫药物问世，各类方案的潜在疗效被不断发掘。目前已有多项大型研究开展探索，除免疫联合化疗外，免疫联合同步放化疗也是重要方向。例如韩泳涛教授牵头开展的SCIENCE研究已多次公布中期结果，治疗理念及现有数据表现均较为可观，但仍需等待Ⅲ期研究最终的生存终点结果。当前同步放化免领域共有4项大型Ⅲ期临床研究，其中之一是我们团队开展的iTNT模式研究，即在化疗、化免治疗基础上衍生出的序贯放化免研究。我个人观点相对保守：同步放化免模式在经验丰富的医疗中心可以较好实施，但对绝大多数医院而言，该方案无论对患者还是临床医师，可能存在一定安全性顾虑。而从肿瘤生物学特征出发，序贯放化免治疗模式或可通过相关机制提升肿瘤治疗敏感性。我们团队的iTNT研究初步结果表现良好，Ⅱ期已经完成，Ⅲ期正在开展，目前尚不能过早得出结论，仍有待长期生存数据公布。后续除现有治疗模式外，ADC药物、双抗药物、新型靶向药物等更多治疗手段仍有待探索。所有治疗策略均需获得生存数据，生存获益是评价治疗方案的核心标准。

韩泳涛教授：当前临床可用的治疗手段众多，我们希望针对每一种治疗手段，筛选出对应的敏感人群。无论是化免、化疗、放化疗，还是放化免模式，都期望找到对应的获益人群，实现精准施治。筛选的参考维度包含临床分期、病理分期以及生物标志物，这一点与李印主任的观点一致。评判治疗模式的金标准依旧是生存结局，只有获得理想的总生存期数据，才能证实该治疗模式适用于这部分患者，因此需要持续积累临床数据。

我们中心自2018年开始积累临床病例数据，经过长期随访获取患者生存结局，再反向回溯患者既往接受的治疗方案，推导何种治疗可以为此类患者带来良好生存获益，进而固化对应的治疗模式，用于同类患者的临床治疗。以SCIENCE研究为例，在免疫治疗最优方案尚不明确的阶段，我们不得已设计三臂临床试验，将经典标准治疗放化疗设为对照组，同时纳入化免、放化免两组，试验实施难度很大。开展这项研究的初衷，就是希望解答“何种患者适配何种治疗方案”这一临床问题。正如李印主任所言，生存为王。依托最终生存结局，反向明确对应治疗模式的获益人群，是我们未来开展精准治疗的核心目标。

康迅网：结合您两位的临床实践，如何看待当前国内食管癌MDT的实施现状？应当如何推动MDT真正落地，实现以疾病为中心的诊疗模式？

李印教授：目前国内不同医疗机构的MDT实践模式存在差异。一些小型医疗中心资源相对集中，可以集合多学科医师针对同一患者开展集中讨论；但对于多数接诊量大的医疗机构，很难做到所有患者均开展MDT会诊，MDT更多应用于疑难病例。

这里包含两方面需要关注的内容。第一，每一位临床医师都应当建立MDT诊疗思维，掌握跨学科相关专业知识，并非一定要开展线下集中会诊。部分病例指南已有明确推荐，例如外科医师自身需要具备放疗、内科的诊疗理念，掌握相关专科知识，这是做好MDT的基础。第二，是制度与体系层面的落地。目前国内仍处于过渡阶段，理想模式是以疾病为中心建设专病中心，整合内科、放疗等亚专科共同服务患者。例如新疆医科大学附属肿瘤医院已成立食管癌治疗中心，将放疗、内科设置在同一病区，由胸外科主任统一管理。该模式值得推广，不局限于亚专科建设，真正实现以疾病为中心。国内传统肿瘤医院多沿用内、外科分科的建制，而欧美地区普遍采用以疾病为中心的模式，设立食管中心、肺癌中心、肝癌中心等，全部医师围绕单病种开展诊疗，真正落实以患者为中心。

此外，MDT模式还面临一定临床现实问题：内科医师很难独立判断患者是否具备手术条件，放疗科医师同样如此。食管癌手术复杂度高，患者肿瘤能否切除、能否完整切除、是否应当接受手术，这类评估应当由外科主导。新疆医科大学附属肿瘤医院食管癌中心由胸外科阿迪力·萨来主任牵头统筹，该架构是未来值得参考的发展模式。

韩泳涛教授：早年我们赴中国台湾和信治癌中心参访学习，该私立机构没有分属各个科室的专属病房，病房资源全部共用。门诊完成分诊后，患者按需流转至放疗、外科、内科等不同亚专科。正如李印主任所言，该模式以疾病为中心，而不是以胸外科、放疗科等科室为中心，理念十分超前。现阶段如何把MDT做实，是我们需要思考的问题。

MDT落地需要行政干预。以我们中心为例，本中心MDT团队运行效果较好，各亚专科共同参与。每周三、周五早上7:30开展MDT病例讨论，每周一开展全部出院病例的复盘解读会议，这是保障MDT机制落地的第一点。第二点，MDT团队内所有亚专科成员，诊疗理念需要保持统一。回顾NEOCRTEC5010研究开展时期，转诊至放疗科的5位患者仅有1位回流；而现在90%转诊患者均可顺利回流，核心就在于诊疗理念达成一致。现阶段开展MDT，需要兼顾患者个体与疾病本身，以此让临床工作更加扎实细致。

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