距离2025年版基本医保目录与首版商保创新药目录正式发布，已过去一个多月。随着1月1日新版目录同步执行，商保支持创新药，终于从制度设计，踏出了走向真实世界的第一步。
这一进展，牵动着几乎所有相关方的神经。
国家医保局最新披露的数据，提供了一个难得的“早期样本”。截至1月20日，已有99种基本医保目录新增药品在全国12198家定点医药机构销售；与此同时，首版商保创新药目录中，已有14种药品在223家定点医药机构实现供应，北京协和医院、北京大学第三医院、中日友好医院等多家知名三甲医院均已同步配备。
半个月内两次披露执行进展，释放出的信号极为明确：决策层对“商保目录落地”的关注度，正处于前所未有的高位。
总体来看，商保创新药目录药品的销售仍高度集中于京沪少数公立医院，院外药房覆盖依然受限，甚至部分品种尚未“破零”。当前，该目录的运行虽然仍处“萌芽期”，但它的成败，某种程度上，将决定中国多层次医疗保障体系，能否真正走向成熟。
2026年，是一个关键转折点。
01、超7成品种实现“零的突破”
根据国家医保局披露数据，整体看，商保创新药目录已有超过七成品种实现“零的突破”。但进一步拆解会发现，这14种药品的落地节奏和市场表现，呈现出明显分化。
最先跑出来的，是阿尔茨海默病治疗药物卫材主导研发的仑卡奈单抗注射液，已在156家定点医药机构实现销售；礼来研发的多奈单抗注射液，也在46家机构拿到“开方权”。
原因并不难理解，AD药物本就是“畅销”选手。相关统计显示，2024年国内因阿尔茨海默病导致的轻度认知障碍（MCI）或轻度痴呆患者已达1700万人，且患者基数仍在持续扩大。PDB数据显示，仑卡奈单抗院端销售额从2024年Q2的不足30万元，一路飙升至2025年Q3的超2500万元，近乎指数级的增长刺激着相关机构的配置意愿。
肿瘤药物紧随其后。BMS的伊匹木单抗注射液，目前已在全国35家定点医药机构实现销售；绿叶用于治疗转移性小细胞肺癌（SCLC）的注射用芦比替定，也在全国十余家医院被“开方”，落点多是肿瘤专科能力较强的核心医院。
相比之下，虽然官方一再强调首版商保创新药目录对罕见病的重视，但销售半径仍显克制。例如，武田用于治疗短肠综合征的注射用替度格鲁肽，目前仅在深圳一家医保定点药店有售。
从功能定位上看，这份新鲜出炉的商保创新药目录仍不具备制度强制属性，更像是一份由国家医保局盖章认证的“购药引导清单”，旨在鼓励和指导医院、定点药店主动采购和配备这些创新药，从而让已经购买了相应商业保险的患者，能够更方便地用上药、走通报销流程。
02、商保创新药下一步的“分水岭”
如果说商保创新药目录是国家医保局背书的“购药引导清单”，那么从“进目录”到“形成销量”，中间绝非坦途，而是一场关于进院、处方、支付的复杂接力。
一个颇具代表性的现象是：在14款已有销售通路的商保创新药之外，目录内仍有5款创新药，尚未入驻全国定点医药机构。其中，既包括单针上百万的4款CAR-T产品——阿基仑赛、纳基奥仑赛、瑞基奥仑赛、伊基奥仑赛，也包括一款用于治疗戈谢病的国产新药——北海康成的注射用维拉苷酶β。
在制度层面，国家医保局已为商保目录开出了“三除外”绿灯，但问题在于，政策空间不能完全乐观的预期为市场份额。
一线实践中，商保创新药的落地，往往被概括为“闯三关”。第一，医院是否愿意配备；第二，医生是否愿意开方；第三，才是患者和保险公司之间的支付问题。而“三除外”目前仍停留在原则层面，尚缺乏更细化、可操作的执行细则。事实上，在药品管理成本持续上升、考核压力未完全松绑的背景下，如果缺乏明确激励机制，医院对商保目录药品的长期采购动力仍然有限。
不过，值得注意的是，这一局面正在出现变化，地方层面的松绑动作密集出现。
河北为例，近期明确医保部门和卫健部门对定点医疗机构配备药品不设数量限制，同时要求国谈药不纳入药占比、次均费用考核，“除抗菌药物外，合理使用的国谈药品种数量不受任何考核限制”。类似的实质性松绑，也正在北京、上海、山东、福建、新疆等地推进。此外，作为国谈药进院的关键环节，药事会召开进度直接决定新版目录落地成效。截至目前，全国至少已有超20个省（市、区）明确药事会召开时限，多地要求在2026年2月底/2个月内完成。
全国多数省份已明确，商保创新药目录在进院规则上参照“国谈药”执行。这意味着，至少在制度层面的“进院”正在提速。这也为下一阶段的核心问题埋下伏笔：如果说配备率是现实瓶颈，那么，谁来承载突破这道瓶颈的主力？
03、被低估的制度变量
如果仅从传统商业保险的视角出发，商保创新药目录似乎面临一个天然矛盾：商业保险的目标人群是“健康体”，而创新药真正的目标人群却是“带病体”。
在经典的西方保险理论中，这几乎是一个“无解题”。而中国的惠民保，给出了一个完全不同的答案。
一位长期参与医保政策研究的行业专家在接受医趋势采访时指出：从制度弹性、落地效率和人群覆盖三个维度看，惠民保是目前最“接得住”商保创新药目录的载体。一方面，商保创新药目录本身，并不是一个“直接支付”的制度安排，更像一个价值筛选与制度接口；另一方面，真正能把这些创新药迅速转化为患者可及性的，恰恰是那些已经嵌入地方医保体系、具备一定共济规模、又不受基本医保支付边界限制的产品形态
从深层次看，惠民保本质上是在既有保险理论框架之外，探索出了一条具有中国特色的路径，回应的是中国式现代化“共同富裕”语境下的健康公平问题。特别是在创新医疗产品激增、老龄化加速的背景下，仅靠基本医保，越来越难同时兼顾基金安全、支付公平、创新激励，而惠民保以相对较低的保费设定、准入门槛低、投保方便的特点，在这个张力结构中，被推到了前台。
与此同时，惠民保也正在悄然改变中国商业保险的产品结构。
在去年底一场行业论坛上，一位商保研究专家指出：长期以来，中国商业保险的主体形态并不是医疗险，而是重疾险。这类产品的本质，是在确诊后一次性给付一笔资金，资金如何使用，由个人自行决定。而惠民保推动的，是一条完全不同的路径——患者直接进入医疗体系就医，发生多少医疗费用，按规则实报实销
这看似只是理赔方式的变化，实则意味着商业保险深度嵌入了真实医疗场景，直接与创新药、创新器械的使用场景和支付链条锚定。
从现实进展看，这一判断并非抽象推演。商保创新药目录发布后，多地迅速启动惠民保产品的对接与调整：江苏南京“宁惠保”已纳入12种商保创新药，覆盖率超过63%；安徽惠民保的25种国内特定高额药品中，有2种与商保创新药目录重合；浙江各地市10款惠民保产品均纳入目录中的伊匹木单抗注射液；深圳惠民保更是实现19款创新药“全收”。
从宏观数据看，这种变化正在形成趋势。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，惠民保对创新药的报销总额，已从2020年的400万元增长至2024年的近19亿元；2024年，惠民保纳入创新药数量达到672个，平均每款产品覆盖创新药50种，较2021年增长1.8倍。
但与此同时，经过近十年发展，惠民保也已进入一个新的阶段——市场正在从“增量扩张”转向“存量优化”。截至2025年7月底，全国累计推出313款惠民保产品，当年新增仅9款，增量明显放缓，产品出清与结构迭代同步发生，开始进入“长期稳态运行”的考验期。
对于惠民保产品设计上的挑战，上述行业专家指出：首先要跨过的，是“死亡螺旋”风险。“随着创新药逐步进入保障范围，如果对地方医保底盘、人群结构与疾病谱缺乏精准认知，极易出现高风险人群集中投保、资金池被迅速消耗的风险。”
在此基础上，防范逆向选择的关键，是把惠民保从“单一产品”，做成“一揽子安排”。通过分层保费—待遇设计、家庭共享免赔额、职工账户联动、单位与学校集体参保等方式，尽可能扩大健康人群和低风险人群的参与度，维持共济池的稳定性。
此外，道德风险同样不容低估。无论是投保前的信息不对称，还是投保后的过度使用，都会直接侵蚀制度的可持续性。对此，业内共识是，单纯依赖条款约束已远远不够，必须借助医保大数据、智能监管平台以及与基层医疗服务的协同，通过健康管理、家庭医生等方式，把事前识别与事后约束嵌入制度运行本身。
正如专家所言：惠民保的复杂性突出，它对基本医保、传统商保、医疗服务体系都会产生深远影响，既可能形成正向协同，也可能带来新的结构性摩擦。如何通过更清晰的政策边界、更成熟的技术支撑和更灵活的产品机制，持续提升惠民保的制度韧性，已成为完善“1+3+N”多层次医疗保障体系绕不开的一道考题。
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