7月9日，国家医保局在北京召开2026上半年例行新闻发布会（以下简称“会议”），七大部门负责人出席，总结近期的进展与成绩，公布了许多重要数据。
今年上半年，基金监管处罚力度有增无减。一个惊人的数字是，在被检查的33万家定点医药机构中，有28万家被查处，占比高达85%。
不过可喜的是，在持续的高压环境下，“红线意识”终于有了眉目。上半年仅通过自查自纠退回的医保基金就有72亿元，占追回资金总额的44%。
会议现场
2026上半年，一些行业熟悉的“老面孔”完成了自我升级。比如国谈首次引入了参照药预沟通机制、第12批药品集采首次设置“三不原则”——不带量、不作为熔断锚点、不占中选名额，旨在浇灭“光脚企业”的一切热情，将超低报价扼杀在摇篮里。
意料之外的是，“价格治理之锤”终于还是落到了创新耗材上。相关负责人宣布已经推动心脏瓣膜、电生理治疗导管等10大类33种耗材降价。对于患者来说喜大普奔，但对整个“盈利老大难”的创新器械行业来说，又是一轮不小的打击。
医趋势在会议现场了解到，2026年国谈即将公布形式审查结果；第七批耗材国采也敲定了品种——消化介入类医用耗材。
2025年，全国定点医药机构收到医保资金2.74万亿元，年底基本医保参保人数达到13.311亿人。仅2026年初，医保预付资金就达到了927亿元，相比上年提高了21亿元。
不管怎么样，历史都是要向前走的。
01、医保基金半年追回164亿
会议现场，今年上半年的基金监管工作，被总调为三个词：高标准、超常规、高质量。
飞检是当前最具震慑力的基金监管手段，没有之一。今年上半年，仅特行飞检就有三种：年度飞检、专项飞检、点穴式飞检。这还不包括常规推进的国家飞检、省级飞检和地市交叉检查。
而且，对于违规高发地带，方式方法还要加码。比如重点科室骨科、血透、检查检验等，以及问题线索相对集中的机构，还有另外一个层面的"四不两直"飞行检查。
数据显示，仅飞检这一项动作，上半年就有2926家定点医药机构“中招”，罚款11.6亿元。
此外，改革的另一个变化是把处罚对象从机构下沉到人。自2024年启动的"驾照式"记分，首批“被吊销执照者”已经出炉——今年1-6月，全国累计积分5.4万人次，其中暂停医保支付资格324人，终止资格的有166人。
根据规则，医保部门为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。也就是说，每个人都将获得像身份证一样的终身唯一身份代码，不随户籍地址、居住地址而变化。
对于个人来说，一次“犯规”，整个职业生涯都会留下污点。
当然，秉承宽严相济的原则，处罚不是目的，建立“红线意识”才是持久之道。为将违法违规行为消灭于萌芽，医保局专门上线了一个事前提醒系统，目前全国接入率已达71%，累计提醒预警5562万人次，提醒金额128亿元。
种种强力手段之下，据国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，今年1-6月份，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。
这只是一个开始。今年5月，国家医保局发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，对医保基金要实现全链条、智能化、穿透式监管，“5年实现对辖区内定点医药机构、医保经办机构现场检查全覆盖”。
02、“降价潮”蔓延至创新医疗器械
早在2024年8月，国家医保局曾就微创心脉Castor主动脉覆膜支架价格公开发函问询，指出该产品出厂价约5万元、终端售价却达到12万元。随后企业主动将相关产品价格下调至7万元左右，降幅超过40%，引发行业广泛关注。
这也是医保部门首次以公开问询方式推动高值耗材价格回归合理区间。如今，这类影响或将蔓延至耗材全品类，包括创新医疗器械，成为行业常态。
今年，国家医保局医药价格和招标采购司发布《关于通报首批高值医用耗材价格治理结果的函》，推动除颤器、心脏瓣膜、血栓保护装置、血管吻合器、电生理治疗导管等10大类33种耗材价格合理下降，共同特点是量大价高、流通加价多。
此后，辽宁、内蒙古、甘肃、湖南、河北、天津、海南等省份陆续发布价格治理或调整结果，要求部分耗材6月底前完成主动降低挂网价格，逾期则暂停挂网资格。
降价效果十分显著：迷走神经刺激器从最高的每套26.8万元降至15.2万元，降幅超40%；此前最高超10万元的一次性使用心脏脉冲电场消融导管（PFA）最低降至3万元以下。
截图自辽宁药品及医用耗材集中采购网7月1日发布《自关于执行首批高值医用耗材产品挂网价格治理结果的通知》
7月1日起，天津医保局执行《关于深入推进医用耗材挂网采购有关工作的通知》，通过"三色九段线"直观展示各医用耗材采购价格区间范围，提升采购价格透明度。江西省7月1日发布《关于进一步规范医用耗材阳光挂网采购工作的通知（征求意见稿）》提出，按照"就低不就高"的原则调整挂网价格，以半年为单位分析治理。
参考此次调整目录，未来，耗材价格治理或许将覆盖三类核心目标：一是集采后仍存价格空间的成熟品类；二是集采未覆盖的辅助性耗材；三是新晋高值创新耗材，比如脉冲电场消融（PFA）导管等近年新上市的创新电生理产品已被同步纳入。
03、2026医保谈判形式审查目录即将公布
医保目录调整是每一年例行的“重头戏”。
据国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，当前各级医保部门已形成一套完整、高效的工作机制，推动目录落地。整体上看，新药纳入目录之后，多数都能实现销售数量和销售金额的大幅上升。
数据上看，2025年新增的谈判药品目前已在全国31万家定点医药机构配备，今年1-5月医保基金已支出26.4亿元，拉动药品销售39.5亿元，全国1225万人次患者用上了新进目录药品。
以2025年谈判进入基本医保目录的“网红药”替尔泊肽为例，目前已在全国超过1.2万家定点医疗机构和定点零售药店有售。需注意，医保并未覆盖该药物减重适应症，而是2型糖尿病。
截图自2025医保目录
在保创新药目录方面，截至5月底，商保目录内药品已在全国1486家定点医药机构配备，较年初增长超过一倍；100多个惠民保产品的保障责任已覆盖商保目录内药品。
当前，商保目录"三除外"配套支持政策已在各地落地。黄心宇表示，医保局将继续加强与商业健康保险行业的沟通，引导保险公司优化产品设计，让商保目录在多层次医疗保障体系建设中发挥更大作用。
新一年的医保谈判工作已经启动，“工作量”持续增长——611个品种通过初步形式审查，通过率92%，比去年提高8个百分点
黄心宇表示，正式的形式审查结果近期即将公布，下一步将按程序开展专家评审、现场谈判。
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