修订版重疾定义规范意见稿发布，重疾险是否应该尽早购买？|163

姚嘉律师

国家版权课程《法眼看重疾》联合主创、授课讲师；江苏致邦律师事务所医药健康业务部部长，十余年省级三级医院工作经验；

江苏省卫生法学会医事法律专业委员会副秘书长、常务理事；

南京市律师协会医疗卫生专业委员会委员、中华医学会会员，中国法学会会员；

江苏省药监局、江苏省肿瘤医院、江苏省老年医院等多家单位常年法律顾问。

中国保险行业协会3月31日发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（以下简称“修订版重疾定义规范”），在业内引起广泛关注。这是继2007年保险业协会与中国医师协会联合发布现行规范时隔13年后，首次更新重疾定义。可以预见，当修订版重疾定义规范以及正在修订的《重大疾病经验发生率表》正式发布之后，今年各家保险公司的重疾险产品将迎来全面改版调价。

此次修订以数据分析和量化评估为依据，以符合医学和经济学意义上的“重大”为标准。如果要列出此重疾定义规范修订中对被保险人影响最大的变化，无疑是对三大最高发重疾定义的调整。无论从各家保险公司历年理赔数据分析，还是从我国卫生健康行政部门公布的国民疾病谱来看，发病率、理赔率最高的重大疾病非恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症莫属。此次修订，引入了轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。所谓轻度疾病，也就是现在很多重疾险产品中所称的轻症。

例如，大家最关心的，位列我国女性恶性肿瘤发病率前五名的甲状腺癌，此次修订TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌（可以简单理解为早期，55岁以下患者无论甲状腺肿瘤大小，是否淋巴结转移，只要没有远处转移，都被归入Ⅰ期）被调整为轻度疾病，而依据现行定义规范甲状腺癌无论分期均属于重大疾病。

图片来源于公众号《睿时视角》

中国女性恶性肿瘤发病率

另外，肌钙蛋白（cTn）指标虽达到或超过心肌梗死的临床诊断标准，但未达到正常参考值上限的15倍（含）以上的，或者肌酸激酶同工酶（CK-MB）指标虽达到或超过心肌梗死的临床诊断标准，但未达到正常参考值上限的2倍（含）以上的，被视为轻度疾病。而依据现行定义规范，心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化就可符合重大疾病定义。

在重疾定义中区分重度疾病和轻度疾病，最直接的影响莫过于理赔金额的差异。修订版重疾定义规范规定，轻度疾病的保险金额应不高于所包含的本规范中的重度疾病保险金额的20%。通俗的说，目前被列为重疾的Ⅰ期甲状腺癌、肌钙蛋白未达到正常参考值上限的15倍（含）以上的急性心梗，在修订版重疾定义规范正式实施后，投保人如果未购买包含轻症保障责任的重疾险产品，将无法得到赔付。投保人如果购买了包含轻症保障责任的重疾险产品，只能拿到保额20%的赔付。何况20%的比例也低于目前市面上多数畅销重疾险产品30%重疾保额的轻症保险责任。

此外，修订版重疾定义规范规定，发布前已承保的重大疾病保险合同，保险公司应按原条款约定执行，不受新重疾定义修订影响。