好久没给大家讲过理赔案例了，今天讲一个。

通过案例分享，一则可以简单的了解保险法，二则后期真的不幸遇到类似情况，可以参考。

话不多说，来看案例。

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2020年5月18日，李某买了份百万医疗险，年保额200万。

2020年11月30日，李某因右肺癌住院治疗，

因化疗反应重，医生建议通过基因检测，来评估能否靶向药治疗。

但该医院没有基因检测设备，于是李某通过第三方检测公司进行检测，花费18300元。

出院后，李某向保险公司申请理赔，保险公司正常赔付了住院治疗费用，却对第三方基因检测费用进行了拒赔。

理由有2条：

1、未在二级及以上的医院进行检测。

根据条款规定，对医院的限制为二级及以上公立医院的普通部，而李某去的第三方检测公司不符合规定。

2、基因检测属于检测费用，不属于合理且必要的医疗费。

李某和保险公司沟通无果，便将保险告上法庭。

法庭上，李某认为，关于“基因检测费用不属于合理且必要的医疗费”这一点，保险公司并未在保单上予以体现，未尽到提示说明义务，应当无效。

一审法院审理后判定：

1、只赔付二级及以上公立医院普通部住院费用，是保险公司的格式条款，保险公司不能举证对该条款进行过明确说明和提示义务，应当无效。李某之所以去第三方检测中心，进行基因检测，是因为该医院没有相关设备，行为合理，应予支持。

《保险法》第十七条

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

2、基因检测费用，是李某基于医嘱建议用于癌症辅助治疗，是当前癌症治疗合适且必须的、有医嘱的合理费用，应当赔付。

最终判决保险公司赔18300元。

保险公司不服，上诉二审。

二审法院因保险公司证据不足，驳回上诉，维持原判。

——裁判文书号：（2022）辽04民终1081号

2

案例说完了，我们聊聊医疗险内的“合理且必要”的规定。

根据条款规定，合理且必要应该满足6个条件：

指被保险人接受治疗或服务、使用器械或服用药品符合以下条件：

1）医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需；

2）在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需的水平；

3）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；

4）非主要为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方的方便；

5）非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关；

6）非试验性或研究性。

（各家保险公司条款解释稍有不同，但差别不大）

比如，病例写的是心脏疾病，结果却开了癌症靶向药，这就不合理。

再比如，医嘱开了三个月的药，自己却买了半年的，这就不必要。

从保险公司角度来看，设立“合理且必要”的规则，是防止被保人过度就医和骗保，有其合理性。

但是条款没有明确规定合理且必要的范围，一切都由保险公司单方认定，就容易造成保险公司滥用该条款的现象，比如上述“基因检测费用不属于医疗费”的拒赔理由。

对消费者而言，针对这种规定没有什么好的办法，只能接受。

我们只能尽量减少这种损失，做检测、买药、治疗前先和保险公司沟通沟通，确定哪些可以报销，哪些不能报销。