作者：聂成涛律师 金融维权专家

笔者最近在接待了几个患者的咨询，关于购买了重疾险却遭遇了拒赔，拒赔的理由有很多，重点就是那么几个，笔者结合自己的维权经验，谈一下这类案件的维权，希望对患者有用。

一、媒体报道

2023年3月6日从温州平阳县法院获悉，该院近日审理了该起健康保险合同纠纷，认为保险公司未向投保人提示免责条款，一审判令保险公司向投保人支付重大疾病保险金20万元及医疗保险金9000元。

2019年6月，投保人王某与某人寿保险公司签订重大疾病保险合同，并按期支付保险费。合同签订之前，王某曾通过微信告知某人寿保险公司业务人员，自己曾患有甲亢以及相关服药情况。

2021年4月，王某感到脖子不舒服，经医院诊断为甲状腺乳头状微小癌，并住院接受手术治疗。因王某所患癌症属恶性肿瘤，在某人寿保险公司的保险责任范围内，手术后王某多次向某人寿保险公司主张赔付，但保险公司却以合同生效前的既往病症属于责任免除范围为由拒绝承担重大疾病保险金以及住院医疗保险金的赔偿责任，不予理赔。王某诉至法院，要求保险公司支付保险金。

法院审理认为，根据王某与保险公司业务人员的聊天记录，可以证实业务员在销售保险产品时未主动询问王某“是否患有甲亢等甲状腺疾病”。而当王某主动告知业务员其曾患有甲状腺疾病时，业务员并未针对王某的病史将导致保险公司不予承保、不予理赔的真实含义和法律后果明确说明和告知，无法证明王某已知晓相应的真实含义和法律后果。法院据此作出上述判决。

二、律师对本案的法律分析

笔者自己也买过相应的保险，包括重疾险等，保险销售人员在售卖的时候，基本都不会询问某些具体的病情或有什么身体问题，只会简单的告诉你一声让你看看合同中的免责条款，以后注意不要出现免责条款中的相关疾病，其他的也不会提示。当然，可能是销售人员觉得笔者比较年轻，不会有什么身体疾病。所以其并没有严格按照保险公司要求的情况来进行。

实践中，保险公司经常抗辩称，投保人在投保时未履行如实告知义务，其故意隐瞒曾患有糖尿病、肝实性结节、肝功能异常等等相关疾病，根据保险合同约定，保险公司有权不予支付保险金。

保险公司的这种做法，只能说是一种正常的答辩，但最终是不是要赔，还是要法院来居中裁判。如果法院判决保险公司要赔的话，那么其还是要赔的。

根据《保险法》第十六条、《保险法司法解释（二）》第六条规定，我国关于如实告知义务采取的是询问告知模式。因此，投保人在与保险公司签订人身保险合同过程中，对于保险公司未进行询问的问题，不负有告知义务。若保险公司和投保人对询问范围及内容有争议，应由保险公司举证证明其曾向投保人进行询问。

在实践中，投保人在投保时基本上都履行诚信义务，特别是在自己身体有某种疾病的情况下，因为其知道，如果有某疾病不告知保险公司，出险之后，保险公司是拒赔的。所以在这种情况下，投保人在自己身体有某种疾病的时候，都会主动告知保险销售人员，保险销售人员有时候可能是因为自己的不专业，也可能是因为忙，也或者就是为了收保费，将符合免赔事由的相关疾病患者也作为投保人，签署了相关保险合同，并收取了保费。在这种情况下，后续出险之后，保险公司也应当支付相应的保险金。

投保过程中，由于保险销售人员的水平和素质不同，所以出现很多不规范的情况，这个时候，就需要相关的证据来证明，如果没有证据的话，则对投保人来说非常不利，特别是在有免赔的相关疾病的情况下，投保人将这种情况告知了保险销售人员，这就需要证据证明，有证据证明的情况下，只要签署了保险合同，那么保险公司就应当赔付。因此，这就涉及投保人举证的问题。

如果不产生争议，自然不会涉及诉讼的问题以及证据的问题，当产生争议之后，就涉及到举证证明的问题，因为这关系到案件的输赢。

本身投保人在出险之后，身体就有了问题，本想通过保险公司赔付来获得相应的经济支援，但这个时候，得到的结果却是保险公司拒赔，这对投保人而言是非常不利的。

从客观公平的角度来说，保险公司作为提供格式条款的合同一方，应当采取合理的方式提示投保人注意免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款。由于保险条款的设计具有相当的专业性，投保人在购买保险时也要对合同内容进行详细了解，特别要审慎识别有关保险范围、免责条款、附生效条件等内容，确保购买符合自身保险利益的保险产品。投保人在签订人身保险类合同时应当及时告知自身健康情况，避免产生不必要的纠纷。

实践中，最大的问题是，投保人都不专业，看不懂相关的合同条款，毕竟合同中涉及到很多专业术语，特别是医学方面的术语。因此这保险合同在设计之初，保险公司就是强势或有利的一方，在这种情况下，从公平的角度来说，也更应该赋予保险公司更多的义务。

三、律师教你如何维权？

保险纠纷在实践中是发生的比较多的，多数是因为拒赔或退保而产生的，笔者处理过多起维权案件，在维权方面有丰富的经验，结合笔者的维权经验，笔者认为，通过诉讼的方式维权是最后的办法，如果通过投诉的方式能解决问题，那就尽量不要打官司，维权方法主要有以下几种：

第一，向监管部门投诉。保险公司是受监管的，如果投保人通过向监管部门投诉举报的方式就能解决问题的话，那是最好的。当然投诉举报的前提是投保人有充分的证据，如果没有证据，那么举报投诉也是没用的。特别是向本案中的情况，投保人有相关的聊天记录，而且投保人也主动告知了保险销售人员相关病史的情况，这是本案中的关键证据。有这些证据的情况下，保险公司拒赔是没有任何依据的。如果没有这样的证据，投诉举报肯定是没用的。当然有这些证据投诉举报可能也没用，本案的发生，可能就是因为投诉没用，最终才打官司的。因为监管部门只是监管保险机构的违规情况，并不能决定保险机构要不要赔投保人以及赔多少的问题，这是属于司法机构的权利。因此，在投保解决不了问题的时候，只能通过诉讼来解决。

第二，向法院起诉。对投保人来说，打官司是非常复杂的，也是非常麻烦的，建议投保人聘请专业的人员帮忙处理比较好。打官司打的是证据，法官判案的依据也是证据，这就提醒投保人，在投保的时候，一定要保存相应的证据，包括录音、聊天记录等，如果没有证据，在出现保险纠纷的时候，就说不清楚到底是什么情况。在本案中，投保人有聊天记录这样关键的证据，保险公司都会找理由或借口拒赔，何况在你没有证据的情况下，保险公司更是会拒绝赔付。虽然也会涉及到保险公司举证的问题，但如果自己有相关证据的话，那自然是更好的。