指南针┃英国皇家妇产科学会No.75指南：宫颈环扎(上)|单胎|妇产科学会|子宫内膜|宫颈|手术|指南针|活检|英国

如引用本文，请如下引用:

Shennan AH, Story L; the Royal College of Obstetricians, Gynaecologists.Cervical Cerclage. BJOG 2021; https://doi.org/10.1111/1471-0528.17003.

这是本指南的第二版；第一版于2011年以同一名称出版。它是对NICE指南NG25早产和分娩的补充。

1，主要推荐

问：本指南的主要推荐有哪些？

答：

对有3次或3次以上单胎妊娠早产史的妇女，应提供以病史为指征的宫颈环扎术[B级]。
对有妊娠中期自然流产史或早产史，尚没有接受以病史为指征的宫颈环扎的单胎妊娠妇女，可提供连续超声监测，因为宫颈缩短的孕妇可能受益于以超声为指征的宫颈环扎术，而宫颈无缩短（长度超过25mm）的妇女发生中期妊娠流产或早产的风险较低[B级]。
对于单胎妊娠且没有其他早产高危因素的妇女，偶然发现宫颈短，不推荐行宫颈环扎术[B级]。
对于有经阴道环扎术失败史的妇女，可讨论并考虑行经腹环扎术[D级]。
单胎妊娠的妇女，在合适的病例中，与期待治疗或仅卧床休息相比，紧急环扎平均可推迟34天分娩。这可能还与妊娠34周前早产的风险降低2倍相关。然而，支持与新生儿死亡率或并发症率改善相关的数据有限[B级]。
应由手术医生决定经阴道宫颈环扎的技术（上推膀胱后高位放置或低位放置宫颈环扎线）[C级]，在技术允许情况下环扎的位置应尽量高[C级]。

2，背景和范围

问：本指南出台的背景和范围？

答：尽管很难确定最可能受益的妇女群体，宫颈环扎术仍然是治疗高风险早产／中期妊娠流产妇女的标准预防性干预措施之一，大多数产科医生都在使用。1902年，首次对有中期妊娠流产或自发性早产病史提示宫颈机能不全的妇女进行了子宫颈缝合手术，目的是防止习惯性流产。

宫颈机能不全是个模糊的临床诊断，通常被用于有此类病史的妇女，假设其宫颈机能“薄弱”，在妊娠期间无法保持闭合状态。最近的证据表明，宫颈功能不全可能是个连续变量，而不是简单的是与否，受各种因素的影响，不仅包括与宫颈内在结构有关的因素，还包括导致宫颈过早消失和扩张过程的因素。虽然环扎术可能为“薄弱”的宫颈提供一定程度的结构性支撑，但更为重要的可能在于它维持宫颈长度和宫颈内粘液栓，起到阻碍上行感染的机械屏障作用。

至于什么是最佳环扎技术、缝线留置时间长短、紧急环扎术前是否做羊膜腔穿刺术，以及环扎后的最佳管理办法，目前还都缺乏共识。由于缺乏对并发症的全面追踪，通常很难将其与潜在疾病固有的风险区分开来。本指南的目的是通过回顾文献，为有早产和中期妊娠流产风险的妇女行宫颈环扎术提供循证医学指导。本指南也是对NICE指南[NG25]的早产和分娩进行的补充〔1〕。

在本文中，我们使用了“妇女和妇女健康”这两个术语。它们不只是为女性生物性别的妇女提供她们所需要的医疗服务，以保证其妇科和生殖健康。它们同样需要包容和顾及有别于出生性别的性别认同人群的需求。

3，证据的识别和评估

问：本指南所用证据是如何识别和评估的？

答：本英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）指南是与制定RCOG指南的标准方法学一致的〔2〕。

检索了Cochrane图书馆（包括Cochrane系统评价数据库）、DARE、EMBASE、TRIP、Medline和PubMed（电子数据库），以获取相关的随机对照试验、系统综述和荟萃分析。检索范围仅限于2020年4月至2011年间发表的文章。对数据库的检索，使用了相关的MeSH术语，包括所有副标题，并结合了关键词的搜索。检索词包括‘cervical cerclage’, ‘cervical suture’,‘cervical stitch’, ‘midtrimester miscarriage’, ‘McDonald cerclage’,‘Shirodkarcerclage’, ‘infection and cerclage’, ‘tocolytics and cerclage’和‘inflammatorymediators and cerclage’，检索仅限于人类医学和英语。同时在国家指南交换中心检索了相关指南和综述。支持搜索信息策略的详细内容请线上查看附录S1和S2。

4，定义

问：推荐使用哪种宫颈环扎术定义？

答：以前的术语，预防性或计划性、紧急、应急、挽救性宫颈缝合/环扎术，可能都比较含糊。目前，推荐更合理的、在科学文献中也越来越多地使用根据宫颈缝合的适应证而命名的术语。

问：以病史为指征的宫颈环扎术是如何定义的？

答：对因存在增加自发中期妊娠流产或早产风险的产科或妇科病史因素而进行的环扎术〔3〕，通常以病史为指征，针对无症状妇女，通常在妊娠11~14周进行的的预防性择期手术。

问：以超声为指征的环扎术是怎么定义的？

答：经阴道超声检查发现宫颈缩短时，将环扎术作为一种治疗措施〔3〕。以超声为指征的环扎术是对无症状、无胎膜暴露于阴道内的妇女进行的环扎术。对宫颈的超声评估通常在妊娠14~24周间经阴道扫描进行，并且要求妇女排空膀胱。

问：紧急环扎术（也被称为以体检为指征的环扎或紧急环扎术）如何定义的？

答：在宫颈过早扩张、胎膜已暴露于阴道内的情况下，将环扎术作为补救措施〔3〕。这可能是在对宫颈进行超声检查或对有阴道分泌物、出血或压迫感等症状的妇女进行阴道窥器或体格检查时发现的。在妊娠27+6周前，可考虑行此手术〔1〕。

问：什么是经阴道环扎术 (McDonald)？

答：此术式经阴道将荷包缝合线置于宫颈峡部交界处，不需排空膀胱〔4〕。

问：需要上推膀胱的经阴道高位环扎术 (包括Shirodkar)是如何定义的？

答：经阴道手术的环扎术，需要上推膀胱后，荷包缝合线放置在主韧带水平以上〔5〕。

问：什么是经腹环扎术？

答：经腹环扎术是指通过开腹或腹腔镜手术进行缝合，将缝线置于宫颈峡部〔6〕。

问：什么是闭塞性环扎术？

答：通过不可吸收的缝线连续缝合来关闭宫颈外口。闭塞性环扎术是寄希望能保留宫颈粘液栓〔7〕。

5，以病史为指征的环扎术

问：何时应该做以病史为指征的环扎术？

证据

质量

强度

推荐理由

对有3次或3次以上单胎妊娠早产史的妇女，应提供以病史为指征的宫颈环扎术

医学研究委员会（Medical Research Council, MRC）/RCOG多中心试验亚组分析发现，仅有3次或3次以上早产史和/或中期妊娠流产史的妇女才受益

在没有其他危险因素的情况下，不应常规向有少于3次早产史和/或中期妊娠流产的妇女提供以病史为指征的环扎术

MRC/RCOG多中心试验亚组分析表明没有任何益处

目前尚不清楚有不良妊娠史是否有助于决定进行以病史为指征的环扎术。（例如无痛性宫颈扩张、胎膜早破、宫颈手术史）

GPP

目前缺乏高质量的数据来为这种做法提供信息

答：Cochrane综述得出结论，在单胎妊娠妇女中，与未行环扎的对照组相比，环扎妇女妊娠37周、34周和28周前的早产风险显著降低（平均风险比[RR]0.77，95%置信区间[CI]0.66~0.89，包括9项、2415名妇女的研究）。亚组分析（以评估病史为指征、一次性超声检查发现的高风险妇女宫颈短、通过系列扫描测量发现高风险妇女宫颈短、以体检为指征的以及超声检查发现的低风险或混合风险人群的宫颈短）的病例数太少，无法得出有意义的结论〔3〕。

没有证据表明对围产儿死亡有影响。虽然作者得出结论，与未行环扎术相比，环扎术可能会降低围产儿死亡的风险，但CI越过了无影响的界限（RR 0.82，95%CI 0.65~1.04，基于包括2927名妇女在内的10项研究）。当分别考虑死胎和新生儿死亡时，事件数量和样本量显著减少。行环扎术与未行环扎术妇女的新生儿并发症率相似〔3〕。

在MRC和RCOG协调下，对一项国际多中心试验进行了预先指定的亚组分析，该试验招募了1292名妇女行环扎术或不行环扎术，结果发现，仅有3次或3次以上妊娠37周前早产史的妇女（n=104）环扎术受益，这也将妊娠33周前早产的发生率降低了一半（15%对32%，P>0.05）。在仅有1次（妊娠33周前早产率，环扎术组14%，而期待组17%）或2次早产史（妊娠33周前早产率，环扎术组12%，期待组为14%）的妇女中未观察到影响〔8〕。

本研究的亚组分析还发现，既往接受过宫颈手术或子宫异常的妇女进行环扎术无受益，作者的结论是每组中相对较少的病例数限制了这些结果的可靠性〔8〕。

使用孕前检查技术（例如子宫造影、宫颈阻力指数、插入宫颈扩张棒）评估宫颈薄弱的研究是观察性的，目的不是为了检验这些技术，而是用于优化选择以病史为指征行环扎术的妇女〔9,10〕。

6，以超声为指征的环扎术

问：何时应该做以超声为指征的环扎术？

证据

质量

强度

推荐理由

单胎妊娠且无其它早产风险的妇女，对于中期妊娠后期超声检查偶然发现宫颈短的妇女，不推荐行宫颈环扎术

1++

很多随机对照试验（RCT）和一项荟萃分析发现，对无其它早产风险因素、仅宫颈长度＜25 mm的妇女行环扎术无受益

答：To等人〔11〕应用阴道超声测量宫颈长度，筛查了47123名妊娠22~24周妇女，其中470名妇女（1%）宫颈长度≤15mm。在这些妇女中，253（54%）人同意参与比较Shirodkar环扎术（127例）和期待治疗（126例）的一项随机对照研究。两组妊娠33周前早产率相似，环扎术组为22%（127例中28例），对照组为26%（126例中33例）（RR 0.84；95%CI 0.54~1.3；P=0.44），围产儿或母体并发症率或死亡率无显著差异。

在对宫颈短的妇女进行环扎术与期待治疗的4项随机对照试验的个体患者数据（IPD）进行荟萃分析，进一步证实了这一点（其中包括先前讨论的随机对照试验者）。这项荟萃分析结果显示，总体来说没有证据表明无其它自然早产风险因素而宫颈长度小于25mm的妇女行环扎术可受益〔12〕。

国家筛查委员会目前不推荐对低风险妇女进行常规监测。

问：对于单胎妊娠且有自发中期妊娠流产或早产史的妇女行以超声为指征的环扎术是如何推荐的？

证据

质量

强度

推荐理由

有过一次或多次自发中期妊娠流产或早产史的妇女，如果在妊娠24周前超声监测发现宫颈长度≤25mm，应建议行环扎术

1++

一项包括4个随机对照研究的荟萃分析表明，有一次或多次自发中期妊娠流产或早产史且超声显示宫颈缩短（<25 mm），行环扎术可减少妊娠35周前的早产

如果超声显示宫颈漏斗状（超声显示宫颈内口扩张），但宫颈缩短不≤25 mm（宫颈闭合长度），则不推荐行环扎术

2++

观察性研究表明，在没有宫颈缩短的情况下，早产与妊娠期单独出现的宫颈漏斗形态无相关性

答：一项随机对照试验表明，对于有妊娠17+0~33+6周间自发早产史的单胎妊娠妇女，在妊娠16+0~21+6周间系列超声监测发现宫颈长度<25mm者，行以超声为指征的环扎术，与期待治疗相比，环扎术组可减少有生机儿分娩（妊娠24+0周前：6.1%比14%，P=0.03）和围产儿死亡率（8.8%比16%，P=0.046），但不能预防妊娠35+0周前的早产（32%比42%，OR 0.67，95% CI 0.42~1.07），除非宫颈长度<15 mm（OR 0.23，95% CI 0.08~0.66）〔13〕。

一项荟萃分析报告了类似的结果，其中包括607例以超声为指征行环扎术的4项随机对照研究〔14〕。这项研究显示，在有妊娠中期流产（妊娠16+0~23+0周）或妊娠36周前早产史的单胎妊娠妇女亚组中，环扎术与期待治疗相比，可显著减少妊娠35周前的早产（两组分别RR 0.57，95% CI 0.33~0.99和RR 0.61，95% CI 0.40~0.92），减少的幅度与之前研究中观察到的结果相似〔13〕。

还没有关于仅在宫颈漏斗形态的情况下进行以超声为指征环扎术的研究。然而，很多研究表明，漏斗形态是宫颈缩短的一种功能表现，似乎不是增加与宫颈长度相关的早产风险的独立危险因素〔15,16〕。

问：哪些人应该做系列超声监测，以期行以超声为指征的环扎术？

证据

质量

强度

推荐理由

有过自发中期妊娠流产或早产史的妇女，如果未做以病史为指征的环扎术，可以行连续超声监测，其中宫颈缩短（<25mm）的妇女可能会受益于以超声为指征的环扎术（见6.1）

2++

一项荟萃分析显示，在高危妇女中，以病史和超声为指征行环扎术后的早产发生率相似

答：在对有中期妊娠流产和/或自发性早产史妇女进行了宫颈长度连续超声监测的研究中，40%~70%的妇女在妊娠24+0周前宫颈长度保持在25mm以上〔8,13,16–19〕。在其中三项研究中，宫颈长度保持在25mm以上的妇女中（因此未做环扎术），90%在妊娠34周后分娩。这表明，连续超声监测可以区分有中期妊娠流产/早产史的妇女中，哪些可能受益于环扎术，哪些不需要干预。

Berghella等人〔20〕的一项荟萃分析对有早产史、单胎妊娠妇女，通过筛查宫颈长度、宫颈缩短后行环扎术和以病史为指征行环扎术后的妊娠结局进行了比较。与以病史为指征的环扎术相比，宫颈长度筛查后因宫颈缩短行环扎术的妇女，妊娠37周前早产（31%比32%，RR 0.97，95%CI0.73～1.29）、34周前早产（17%比23%，RR 0.76，95%CI 0.48～1.2）和围产儿死亡率（5%比3%，RR 1.77，95%CI0.58～5.35）的发生率相似。

在经阴道超声监测组，只有42%的妇女出现宫颈缩短，需要环扎。这些数据支持以下推荐，即通过连续超声监测，可以对有中期妊娠流产或早产史的妇女进行安全的诊疗，这可能会减少环扎的病例数。

问：哪些妇女需要进行超声监测？

答：在挽救婴儿生命临床规范实施矩阵〔21〕的第5项内容中，提倡对高危和中危妇女的宫颈长度进行超声监测，监测时机取决于既往病史。

问：需要超声监测的高危妇女包括哪些？

答：高危妇女包括：

有早产或中期妊娠流产史的妇女（妊娠16~34周）
既往有妊娠34周前早产胎膜早破（PPROM）史者
做过宫颈环扎术者
子宫异常
宫腔粘连
宫颈切除史

问：对这些高危妇女如何进行超声监测？

答：推荐这些妇女妊娠12周前到医院，接受早产预防专家的检查或尽早做核对预产期的超声检查，并在妊娠16~24周期间，每2~4周进行一次经阴道宫颈超声检查。

问：需要超声监测的中等风险妇女包括哪些？

答：中等风险妇女包括：

既往宫颈开全后剖宫产的妇女
宫颈大切除手术，即切除深度>1 cm移行带大面积环切术（Large loop excision of the transformation zone，LLETZ），多次手术或宫颈锥切活检

问：对中等风险妇女如何进行超声监测？

答：这些妇女至少应在不晚于妊娠18~22周进行一次经阴道宫颈超声检查。这些检查时机是基于英国早产临床网络的专家共识〔22〕。

然而，对于这些妇女进行连续超声监测时，对其中宫颈缩短但没有早产史的妇女如何诊疗存在不确定性，可以考虑以超声为指征的环扎术。

7，其他早产风险增加的妇女进行的宫颈环扎术

问：推荐多胎妊娠妇女行宫颈环扎术吗？有研究证实吗？

证据

质量

强度

推荐理由

不推荐多胎妊娠妇女行以病史或超声为指征的环扎术

1++

荟萃分析的数据表明，在没有其他风险因素情况下，多胎妊娠环扎没有益处

答：5项临床试验研究评估多胎妊娠环扎术研究的荟萃分析，包括122名双胎妊娠妇女、6名三胎妊娠妇女。研究包括了以病史、超声和体检结果为指征的环扎术。环扎组和未环扎组围产儿死亡（19.2%比9.5%，RR 1.74，95%CI 0.92～3.28，5项试验n=262）无统计学差异，新生儿并发症率（15.8%比13.6%；平均RR 0.96，95%CI 0.13～7.10，3项试验n=116）或围产儿死亡率和新生儿并发症率的混合发生率（40.4%对20.3%；平均RR 1.54，95%CI 0.58～4.11，3项试验n=116）有显著差异。次要结局，如妊娠34周前的早产、出生体重低于2500g、呼吸窘迫综合征、剖宫产率和母亲副作用无显著差异。亚组还进行了以下评估：与未环扎组相比，以超声为指征的环扎组低出生体重儿（低于2500g）（平均RR 1.39，95%CI 1.06～1.83）、极低出生体重儿（低于1500g）（平均RR 3.31，95%CI 1.58～6.91）和呼吸窘迫综合征（平均RR 5.07，95%CI 1.75～14.7）的发生风险增加。然而，由于这些亚组中病例数少，应谨慎解释这些结果〔23〕。

Jarde等人〔24〕还在一项荟萃分析中评估了双胎妊娠中使用孕酮、子宫托或环扎术的效果。与对照组相比，没有任何干预措施可以显著降低妊娠34周前或37周前早产或新生儿死亡。

一项在双胎妊娠中进行的多中心回顾性队列研究显示，妊娠16~24周、宫颈长度<25mm的妇女，接受以超声为指征环扎术（n=57）与未行环扎术（n=83）者，分娩孕周及28周前自发早产无差异（12比20，控制混杂因素后的OR值0.3，95%CI 0.68～1.37）。宫颈长度<15mm亚组的妇女（环扎组32例，对照组39例）中，以超声为指征的环扎组与对照组相比，诊断到分娩的时间间隔明显延长（12.5±4.5周比8.8±4.6周，P<0.001），妊娠34周前的自发早产也显著减少（16对31，控制混杂因素后的OR值0.51；95%CI 0.31～0.83），这与新生儿重症监护病房的入住情况相同。然而，妊娠32周前、28周前和24周前的早产率无差异，对围产儿死亡率也没有影响（11.3%比16.6%，P=0.46）。本研究中病例数较少，因此需要进一步的随机对照试验来评估基于不同宫颈长度以超声为指征环扎术的效果〔25〕。

STOPPIT-2是一项Arabin子宫托用于预防宫颈缩短的双胎妊娠早产的随机对照试验。数据收集现已完成，目前正在分析结果〔26〕。

问：对于宫颈手术、创伤和子宫异常的妇女推荐行宫颈环扎术吗？

证据

质量

强度

推荐理由

以病史或超声为指征的环扎术在其他高危人群（无额外风险因素表现）中的作用尚不确定，例如患有苗勒管畸形、既往宫颈手术（锥切活检、LLETZ或破坏性手术，如激光消融或透热）或多次宫颈扩张和清宫术

一项IPD荟萃分析显示，妊娠35周前早产没有差异

答：宫颈局部切除治疗与早产风险增加有关。对27项回顾性队列研究的一项荟萃分析表明，与未治疗相比，宫颈冷刀锥切术（14%比5%，RR 2.59，95%CI 1.8～3.72）和LLETZ（11%比7%，RR 1.7，95%CI 1.24～2.35）者，妊娠37周前的早产风险增加。激光消融没有增加风险〔27〕。与普通人群相比，患有宫颈上皮内瘤变的妇女早产的背景风险增加（5.9%比5.6%，RR 1.24，95%CI 1.14～1.35），而且在接受多于一次治疗的妇女中，早产的风险更高（13.2%比4.1%，RR 3.78，95%CI 2.65～5.39），并且早产风险随着切除深度增加而升高(≤ 10-12mm:7.1%比3.4%，RR 1.54，95%CI 1.09～2.18；≥10-12mm:9.8%比3.4%，RR 1.93，95%CI 1.62～2.31；≥15-17mm:10.1%比3.4%，RR 2.77，95%CI 1.95～3.93；≥20mm:10.2%比3.4%，RR 4.91，95%CI 2.06～11.68）〔28〕。

Kindinger等人〔29〕旨在开发一种筛查模型，将宫颈上皮内瘤变切除治疗后的早产风险分为高风险和低风险。对10年期间、725名接受治疗后的妇女，在早产监测门诊的宫颈长度数据进行了纵向分析。其中，13.5%的妇女接受了以超声为指征的环扎术，妊娠37周前早产者为9.7%，尽管其中24.5%的妇女接受了宫颈环扎术。取得了妊娠中期纵向测量之间宫颈长度缩短的准确参数，宫颈长度缩短小于10%者，被确定为不需要进一步监测的早产低风险妇女。然而，该研究是回顾性的，缺乏可直接进行比较的人群。需要前瞻性研究来进一步探讨。

英国早产临床网络的专家共识推荐有大型宫颈切除手术史的妇女，即切除深度＞10mm的LLETZ，或对于多于一次的LLETZ手术或锥切活检，应咨询早产预防专家，并至少应在18~22周间进行一次经阴道宫颈超声检查。对于子宫异常的妇女，应尽可能在妊娠12周前咨询早产预防专家，并在妊娠16~24周期间，每2~4周进行一次经阴道超声筛查〔22〕。

现已发表的研究，要么未充分控制混杂因素，要么病例数不足，无法就这些妇女群体环扎术的疗效给出循证推荐。以超声为指征环扎术（对有宫颈锥切活检[n=64]或有多于1次宫颈扩张和清宫术[n=131] 史的妇女亚组进行分析）的IPD荟萃分析〔14〕表明，环扎术组与期待治疗组，妊娠35周前早产发生率无差异（RR 1.18，95%CI 0.57～2.45和RR 0.91，95%CI 0.57～1.47）。然而，作者总结，由于病例数少，应谨慎解释这些结果。无足够的病例数进行苗勒管异常或已烯雌酚暴露的亚组分析。

MRC/RCOG以病史为指征的环扎术研究表明，在有宫颈锥切活检或宫颈切除史妇女（n=138）的亚组分析中，环扎组妊娠33+0周前早产率与期待组相比没有显著差异（19%比22%）〔8〕。

问：推荐高体重指数的女性行宫颈环扎术吗？

证据

质量

强度

推荐理由

高体重指数的妇女环扎有效

对一项随机对照研究的二次分析表明，没有证据表明环扎对高体重指数的妇女效果较差

答：一项多中心随机对照研究的二次分析，包括高体重指数（>25kg/m2）和宫颈缩短（<25 mm）的妇女，被随机分为环扎组或不环扎组。据称由于炎症反应加强，BMI与早产有关。在环扎组（n=148），BMI没有影响，但在不环扎组（P=153），BMI增加与出生时的孕龄呈负相关。然而，这一结果是由几例体重指数极高（超过47 kg/m2）病例影响〔22〕。

8，经腹宫颈环扎术

问：什么时候应该考虑经腹环扎？有哪些证据支持？

证据

质量

强度

推荐理由

经阴道环扎失败的妇女，可以讨论并考虑经腹环扎术

证据来自多中心随机对照研究，该研究将妇女随机分为经腹环扎、经阴道高位环扎及经阴道低位环扎术组

经腹环扎术可以在妊娠前或妊娠早期进行。妊娠前手术可能更有效，并与低生育率无关

GPP

应考虑妊娠前手术，因为它不影响生育率，并且在技术上更容易降低麻醉和胎儿风险

答：经腹环扎术通常在经阴道环扎失败或广泛的宫颈手术后进行。MAVIC研究是一项经腹环扎与经阴道环扎的多中心随机对照研究，随机将妇女分为妊娠前或妊娠14周前接受经腹环扎、经阴道高位环扎或经阴道低位环扎组。对139名被招募并妊娠妇女中的111人的数据进行了分析：39人进行了经腹环扎，39人进行了经阴道高位环扎，33人进行了经阴道低位环扎。与经阴道低位环扎组相比，经腹环扎术后妊娠32周前早产的发生率显著降低（8%对33%，RR 0.23，95%CI，0.07～0.76，P=0.0157）。预防一次早产需要治疗的人数为3.9（95%CI，2.32～12.1）。经阴道高位环扎组和经阴道低位环扎组的早产率无差异〔31〕。然而，之前的一项回顾性研究表明，在宫颈缩短情况下，环扎位置越高，随后早产的几率越低〔32〕。

没有直接比较妊娠前与妊娠早期经腹环扎的RCT研究。Tulandi等人〔33〕评估了16项涉及678例妇女的经腹环扎研究，发现在妊娠前或妊娠期间进行环扎，活产率无差异。然而，可能的话，应考虑妊娠前环扎，因为减少了麻醉风险，并且在未妊娠妇女的子宫上进行手术具有技术优势。此外，无证据表明妊娠前经腹环扎对生育能力或早期流产的护理和治疗有任何不利影响。

比较经腹环扎术和经阴道环扎术（低位或高位）随机对照研究的亚组分析，包括了既往经阴道环扎术仍有中期妊娠流产或早产史的妇女。经腹环扎术组的妇女在妊娠前进行了手术。两组手术至妊娠的时间间隔无差异（风险比1.34，95%CI 0.72～2.5， P=0.35），6个月、12个月和18个月的受孕率相似〔34〕。

问：经腹环扎术应该在腹腔镜下进行吗？

证据

质量

强度

推荐理由

腹腔镜和开腹环扎具有相似的疗效。腹腔镜手术并发症更少，在具备适当外科专业知识的情况下可以考虑使用

一项荟萃分析表明，腹腔镜和开腹环扎术的中期妊娠流产率或妊娠34周前的早产率没有差异

答：Tulandi等人〔33〕评估了腹腔镜与开腹环扎术的疗效，包括16项研究和总共678例病例。他们发现腹腔镜或开腹环扎术的晚期妊娠分娩率和活产率没有差异（分别为97.3%~100%和100%）。

一项前瞻性队列研究评估了腹腔镜宫颈环扎术的妇女，并将其与既往队列中开腹环扎术的妇女进行比较。两组环扎术后的胎儿存活率相似（98%比100%），但开腹手术组并发症更常见（22%比2%）。腹腔镜组没有中转开腹手术的病例〔35〕。

一项涵盖6项采用腹腔镜和26项采用开腹方式研究的荟萃分析发现，两组中期妊娠流产率（8.1%比7.8%）或34周前早产率（78.5%比84.8%）没有差异。

然而，这并不是两种手术方式的直接比较〔36〕。进一步的荟萃分析比较了腹腔镜环扎术和开腹环扎术，发现晚期妊娠分娩率或活产率没有差异〔33〕。

关于使用机器人辅助经腹环扎技术的病例报告也已发表〔37,38〕。其疗效需要进一步研究来评估

问：经历过稽留流产或死胎的妇女应该如何诊疗？

证据

质量

强度

推荐理由

在经腹环扎术后发生稽留流产或死胎情况下，治疗和护理的决策会很困难，这样的决策应得到资深产科医生的帮助

GPP

尚未进行任何研究，但资深医生应参与这样的决策

保留环扎线的情况下，可通过吸宫术或宫颈扩张及刮宫术彻底清除妊娠物（妊娠18周前），或通过后穹窿切开术拆除环扎线。如果操作失败，可能需要子宫切开或剖宫产术，资深产科医生应协助妇女做决定。

关于保留经腹环扎线或拆除缝线后处理的病例报告已经发表

答：医护人员应意识到与死胎和流产相关的潜在心理后遗症，应倾听妇女及其家人的想法并提供相应咨询服务。家人也应加入到相关的患者支持小组中。

没有评估死胎或需要终止妊娠时不同处理方式的研究。经验丰富的临床医生和案例报告中报告了上述技术的使用〔39,40〕。

9，紧急环扎术

问：何时应讨论和考虑行挽救性环扎术？

证据

质量

强度

推荐理由

紧急环扎的决定应该个体化，慎重考虑夫妻双方的意见。要在有效延长孕龄且降低了新生儿并发症率和死亡率与延长了可能出现严重新生儿并发症率或死亡的孕龄之间进行权衡。妇女这类决定应得到资深产科医生的帮助

考虑到风险和获益，诊疗的个性化至关重要。

与期待治疗或单独卧床休息相比，在适合的病例中，紧急环扎可能会延迟分娩约34天（CI=18~50天）。这也可能与妊娠34周前早产的几率降低2倍有关。然而，支持新生儿死亡率或并发症率相关改善的数据很有限。

一项包括队列研究（前瞻性和回顾性）和随机对照试验的系统综述。

宫颈扩张大（超过4cm）或胎膜脱出宫颈外口似乎与环扎失败几率高相关

数据来自非对照研究

答：Eshanipor等人〔41〕进行了系统综述，以评估体检指征的环扎术在妊娠中期宫颈扩张和胎膜外露情况下的效果。包括了队列研究和随机对照试验，与妊娠14~27周间接受期待治疗的宫颈扩张妇女进行比较。纳入了10项研究，其中只有1项是随机对照试验、2项是前瞻性队列研究、7项是回顾性队列研究，其中64%（485例）实施了环扎术，36%（272例）为期待治疗。环扎与新生儿存活率增加（71%比43%；RR 1.65，95%CI 1.19～2.28）和孕龄延长（平均相差33.98天，95%CI 17.88～50.08）相关。除24周前的早产外，其他所有孕周早产都有降低。然而，没有给出环扎时宫颈确切扩张程度的详细信息。有待进一步的随机对照研究来确定最有可能从紧急环扎术受益的妇女。

没有明确证据表明哪个孕周的环扎术影响孕龄延长的幅度。然而，应考虑到这样一个事实，即妊娠20周前需要紧急环扎的病例，很可能发生妊娠28周前的早产。此外，由于医源性胎膜破裂和随后早产的潜在风险，妊娠24周后几乎没有必要实施紧急环扎。

上述研究没有提供与宫颈扩张相关的孕周延长的分析结果。然而，其他几项无对照的研究表明，存在胎膜脱出宫颈口外和/或宫颈扩张大于4cm是环扎失败的重要预测因素。鉴于这些研究中没有对照组，尚不清楚这个观察结果是与治疗失败有关，还是与这组妇女本身有潜在的、更容易导致分娩的因素有关〔42-44〕。

问：环扎的禁忌证是什么？

证据

质量

强度

推荐理由

环扎的的禁忌证有：

进入活跃期的早产临产
绒毛膜羊膜炎
持续阴道出血
早产胎膜早破
胎儿窘迫
致死性胎儿缺陷
死胎

GPP

为最有可能受益的妇女提供手术很重要

问：环扎术之前，应向妇女提供哪些信息？

证据

质量

强度

推荐理由

在以病史或超声为指征的环扎术前，应口头和书面形式告知潜在并发症。在任何类型的环扎术之前，应告知妇女以下信息：

宫颈环扎术中膀胱损伤、宫颈创伤、胎膜破裂和出血的风险很小

数据仅限于病例总结中

环扎状态下自然临产，则宫颈环扎术可能与宫颈撕裂或创伤的风险有关

数据仅限于病例总结中

上推膀胱的经阴道高位环扎术，通常需要麻醉才能进行，因此有额外的麻醉风险

GPP

对于接受非“紧急”环扎的妇女：

GPP

经阴道环扎与早产胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、引产或剖宫产的风险增加无关

无证据表明现有研究中存在相关性

宫颈环扎与早产或中期妊娠流产风险增加无关

一项IPD荟萃分析显示早产或中期妊娠流产率未增加

如果环扎状态下自然临产，则宫颈环扎可能与宫颈撕裂或创伤的风险相关

GPP

一项IPD荟萃分析显示发热风险加倍，但绒毛膜羊膜炎无明显增加

问：与宫颈环扎相关的潜在并发症有哪些？有证据支持否？

答：尽管妇女经常被告知与环扎相关的一些潜在并发症，包括早产胎膜早破、中期妊娠流产、早产、感染、出血和膀胱或宫颈损伤，但几乎没有发表的证据支持这一点。没有关于宫颈环扎术的随机研究被设计或充分用于评估母体并发症风险，迄今为止，没有一项关于以病史或超声为指征的环扎术的大型研究报告显示早产胎膜早破、早产或中期妊娠流产增加〔8,13,45〕。有关于手术并发症包括膀胱损伤、宫颈创伤、胎膜破裂和出血的报道，但罕见（低于1%）〔8,11,13〕。瘘道形成是一种罕见的晚期并发症〔46〕。

对7项环扎随机研究的一项IPD荟萃分析（结合以病史和超声指征环扎的研究数据）发现，环扎与母亲发热风险增加有关（OR 2.35，95%CI 1.37～4.05），但没有证据表明绒毛膜羊膜炎（OR 0.73，95%CI 0.36～1.46）、PPROM（OR 0.92，95%CI 0.62～1.35）、引产或剖宫产增加（相对于无环扎的自然临产的OR 0.81，95%CI 0.65～1.02）〔47〕。

在一项对7.5年期间、251例环扎术（包括49例紧急和202例有病史指征的环扎）进行的回顾性综述中，报道了11%的Shirodkar和14%的McDonald分娩时存在需要缝合的宫颈撕裂伤，高于55688例同期分娩中发生率（2%）的报道〔48〕。虽然这在统计学上具有显著性意义（P<0.025），但这个结果高度易受报告偏倚的影响。

几项病例总结报道了与紧急环扎术相关的胎膜破裂和感染的高风险，然而，由于缺乏对照，很难将操作相关风险与固有疾病的潜在风险区分开〔49〕。

在环扎术前，应以口头和书面形式向妇女提供相关信息，患者信息可在RCOG网站上找到〔50〕。

未完，待续

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中文引用｜刘晓莉，蔡贞玉，王芸. 指南针┃英国皇家妇产科学会No.75指南：宫颈环扎(上). J NPLD-GHI. 2023 Apr 3;13(4):3.

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翻译：

刘晓莉 - 北京美中宜和北三环妇儿医院产科

审校/编写：

蔡贞玉 - 北京美中宜和北三环妇儿医院产科

审校：

王芸 - 美国中大西洋永恒医疗集团麻醉科