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八字方针之孕产妇抑郁症

预见

孕产妇抑郁症是发生于妊娠期或产后的抑郁症，每7名女性中就有1名受到影响，是妊娠期和产后常见的并发症和死亡原因[1]。目前已经确定，孕产妇抑郁症对母亲和后代都会产生近期和远期的不良影响。胎儿出生后的体格发育和心理健康，比如低出生体重、母乳喂养率下降、婴儿睡眠困难等等问题[2]。而且，孕产妇抑郁症还常常伴发奶爸抑郁症，对孩子生长的负面影响更为加重。证据表明，心理咨询干预，如认知行为治疗和人际关系心理治疗能够有效预防孕产妇抑郁症的发生。又有充分证据表明，心理咨询的潜在危害性很小[3][见下微信链接]。

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据资料报道，中低收入国家的孕产妇抑郁症发生率明显高于高收入国家。我国的发病率大约和美国的1/7相似。随着精神和生活压力成为现代社会的一大隐形瘟疫，悄然流行的抑郁症已经成为中国医疗的重大负担。根据“2019中国抑郁症领域白皮书”，中国有超过9500万的抑郁症患者，占全球患者人数的1/5。女性抑郁症发病的高峰年龄为25～44岁，正值生育高峰期；妊娠期间患病率为12.7%（7.5%为新发作），分娩后一年的患病率为21.9%[4]。由于未能及时识别诊断，孕产妇抑郁症的实际患病率应高于文献报道，饱受心理健康问题困扰的孕产妇可能比预想中的更多。

自杀是孕产妇抑郁症最严重但可以预防的并发症。近年孕产妇自杀和/或杀婴屡被报道。及时及早诊治和预防，有助于避免对孕产妇、婴儿及家庭毁灭性打击。自杀是指个体蓄意或自愿以各种手段结束自己生命的行为。根据自杀的结果，一般分为三种：自杀意念（存在自杀想法但未付诸行动）、自杀未遂（有自杀举动但未导致死亡）和成功自杀（有自杀行为并导致死亡）。有学者认为，“没有任何一个自杀者是真心希望结束自己的生命，他们想结束的只是自己的痛苦”“很多自杀的人并不想死，只是一时的冲动”。自杀是用一种极端的方式向社会求救。自杀者总是在生与死之间挣扎。自杀倾向及行为，是对自己和他人都非常危险的紧急状态，需要立刻干预，尤其需求精神心理专业人员的紧急救治、护理，直到患者恢复了稳定、安全的状态。

中国传统的医疗体系中，精神科通常被设置在特定的专科医院，而普通综合医院和妇产专科医院很少有专门的临床心理科或精神科。尽管近几年世界卫生组织数据显示中国的自杀率有下降，但是在中国约有93%有自杀行为的人没有看过精神心理医生。在每年200万自杀未遂者中，接受过心理健康评估的还不到1%。目前，积极培训高素质的精神卫生专业人员，建立有效的心理评估体系和自杀防御机构，整合社会各种资源，尽可能减少自杀率的挑战摆在大家面前。现实中，或许因为精神卫生疾患的这种特殊的管理体系，或许历史文化的原因，社会上对精神疾病患者包括抑郁症患者的普遍认同度和接受度还存在很大的改善空间。值得一提的是，各级有产房的医院都建立有产前检查健康卡，还有不少医院提供孕前体检。这些机构及直接与患者对接的服务项目，都是我们可以充分利用的有效医疗资源。

预防

孕产妇抑郁症没有单一的原因，也没有单一的解决方案，而是依据生物-心理-社会的综合医学模式，从生物学、心理学和社会学的动态元素、多层空间，考虑患者发生疾病的原因、病程和转归，并以此制定个体化的综合治疗管理方案。

孕产妇抑郁症风险因素包括个人或家族抑郁症病史、躯体或性虐待史、计划外或意外妊娠史、重大生活压力、孕前或妊娠期糖尿病以及妊娠并发症（如早产或流产）。此外，社会因素，诸如社会经济地位低下、缺乏社会或财政支持以及未成年父母都会增加孕产妇抑郁症的发生风险。大体上分躯体因素和情绪因素两大类。

躯体因素：主要是躯体变化，分娩后，体内激素（雌激素和黄体酮）的急剧下降可能会导致产后抑郁。甲状腺产生的其他激素也可能急剧下降，这会让产后妇女感到疲倦、呆滞和沮丧。
情绪问题：在即将降生或已经降生新生儿的时刻，孕产妇对现实中的经济、体力、体形、病痛、知识、睡眠、时间、人际关系不知所措所产生的失控感，以及随之产生的焦虑甚至恐惧，都是促发孕产妇抑郁症的重要原因。

通常，孕产妇抑郁症的发病是多项因素交杂而成。并与多种产前、产中、产后的因素相关联。孕产妇抑郁症高危因素列入了表1。产房内发生的自然流产、死产、胎儿畸形、早产、子痫前期、异常出血、剖宫产分娩等都有与孕产妇抑郁症相关性的研究报告。针对性地发现高危人群，避免上述可以避免的不良事件的发生，有助于预防孕产妇抑郁症[见下微信链接]。越来越多的文献显示，充分椎管内分娩镇痛的科普教育，及时满足孕产妇的椎管内分娩镇痛，避免不完全镇痛和不完全的剖宫产麻醉，有助于减少产后抑郁症的发生。

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表 1. 孕产妇抑郁症高危因素[5, 6]

妊娠期抑郁症

孕产妇焦虑
生活压力
缺乏周围群体支持
意外妊娠
低收入医疗保险
家庭暴力
低收入
教育程度低
吸烟
单身
社会关系不佳

产后抑郁症

妊娠期抑郁
妊娠期焦虑
妊娠和产后早期经历心理社会应激事件
分娩创伤
早产/婴儿入住新生儿重症监护病房
缺乏周围群体支持
抑郁症史
哺乳困难

如果有孕检的机会，通过采集病史和筛查孕产妇抑郁症，许多高危的潜在抑郁患者便能被框划出来。比如单身、吸烟、受教育程度低、生活压力大、低收入、没有医疗保险、家庭暴力，以及缺乏朋友、家庭、同事的支持和关心。如果还有抑郁症病史，又意外怀孕，突遭生活巨变等等，这类孕产妇亟需亲朋好友、社会及医疗体系的特别关注和支持。

从个体角度，应该通过孕妇学校、社区等各社会层面及媒体宣传，提高呵护心理健康的认知，努力消除“病耻”的污名标签。另外，孕产妇和家人应该配合医护人员在孕期、产时、产后关注抑郁症的迹象和症状。下列是相关的常见问题及解答，供科普使用[框1]。

框 1. 公众关心的孕产妇抑郁症相关话题（部分）*

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*摘自《你一定要知道的无痛分娩 - 发生在你身边的故事》（第二版待出版）

在实际生活中，孕产妇的睡眠问题往往伴随着抑郁症。尽管不清楚两者的因果关系，提高睡眠质量对孕产妇有益无害。如果能达到预防抑郁症发生或减轻症状自然更好。我们把健康睡眠卫生常识总结为以下“十要十不要”，便于通过科普宣传，分享给每一位孕产妈妈，教会她们摆脱失眠的困扰。

要尽量在同一时间入睡和定时起床，帮助建立“生物钟”；不要看闹钟。
要每天上午运动半小时；不要在睡前2~3小时进行体育锻炼。
要规律进餐；不要吃辛辣食物及太晚进食，以减少反酸反胃。
要睡午觉；不要超过30分钟。
要让卧室布置得温馨舒适，在卧室装上暗灯，保持最佳的睡眠温度（16°C-20°C）；不要过冷过热。
要保持水分；不要傍晚后喝水，以避免夜尿。
要保持心情舒畅，高高兴兴；不要睡前饮用含咖啡因的饮料，不要玩过于兴奋的电脑刺激游戏。
可以入睡时播放些轻松的音乐；不要睡前多聊多思。
要称体重，保持一定的增长速度；不要增加过多的体重。
要遵循产科医生的建议：左、右侧卧并弯膝睡；将枕头放在双膝之间、腹部下以及背后，以减轻对背部下方的压力，帮助睡眠；不要在孕20周后平仰卧位，避免平仰位低血压综合征。

除了加强科普宣传教育，为孕产妇提供循证认可有效的睡眠行为和认知治疗是一个关键点，值得引起医护人员的重视，推荐给有需求的孕产妈妈。睡眠行为认知治疗，应该通过针对失眠患者对睡眠问题普遍存在的不合理观念，与患者在意识层面进行交流沟通。包括修正并建立对睡眠的合理认知，帮助孕产妈妈有效克服对失眠的焦虑和紧张，建立对妊娠产后睡眠比较实际的了解和期待。

检查患者原本的睡眠需求时间，比如6~7小时。
避免对睡眠过度期待和要求，比如必须达到8小时。
将床和睡眠联系起来，尽量不赖床；如睡不着，不要强迫入睡，可以起来做些轻松的活动直到有了睡意再躺下。
尝试控制思维与睡眠过程：记录每天的睡眠时间，帮助制定计划以培养孕妈妈的睡意刺激控制。

从干预手段角度，心理咨询是目前循证发现推荐的一个有效的预防干预方法[框2]。

框 2. 孕产妇抑郁症预防干预－心理咨询

治疗人群：没有被诊断为抑郁症但有高危因素的孕妇和产后1年之内的妇女[表 1]
治疗方法：认知行为治疗和人际关系心理治疗*
治疗效果：有良好的预防效果
副作用：潜在危害性很小
未确定性：没有一个准确的筛查工具可以用来确定谁是孕产妇抑郁症的高危人群以及谁会从预防性治疗干预中获益

*认知行为治疗：治疗着重于通过改变负面想法、信念和态度以及增加正面事件和活动来实现情绪和行为的积极正面改变。常见的治疗措施包括患者教育、目标设定、识别和改善适应不良思维模式的干预措施以及行为激活。

*人际关系心理治疗：着眼点是治疗被认为导致心理障碍发生或持续存在的人际关系问题。常见的治疗方式包括使用探索性询问方式（即开放式和澄清询问）、角色扮演、决策分析和沟通分析。

对于在孕前已经开始或正在服用各种药物（包括精神病类药物）的孕产妇，更是需要“无缝衔接”的医疗转诊通道，协调各学科（妇产科、内科、儿科、精神科等）之间的合作，妥善管理药物使用，保障医疗服务的连续性[表2-1][见下微信链接]。

表 2-1. 跨学科孕产妇心理健康临床规范实施矩阵[7]

准备：各层医疗机构

确认每个临床机构（包括产科门诊和住院部）都备有心理健康筛查量表；
基于当地资源，建立响应细则、确认筛查量表；
培训临床医务人员和科室工作人员学会使用所确认的筛查量表及响应细则；
指定专人负责推广已确立的筛查量表和响应细则的使用。

识别和预防：每位女性

初诊时采集个人及其家庭成员的精神卫生史（包括过去和目前的用药史），并按需要进行回顾和更新；
在妊娠期和产后的适当时机，对孕产妇进行有效的心理健康筛查；
择时为孕产妇、家庭成员或相关医护人员进行普及宣传教育，提高对孕产期抑郁和焦虑症的认知度。

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传统流行的民俗”坐月子“的合理性和潜在临床意义值得商榷。尽管目前还没有循证医学证据认同或否定这一做法，其中也有不少需要删除的内容，无痛分娩中国行结合产后快速康复、针对性地解决躯体和情绪问题，疏导孕产妇心理健康状况的不稳定性，早期发现治疗孕产妇抑郁症，杜绝孕产妇婴死亡，倡导并打造了妈咪“心身儿”一站式康复模式的系统全面性运作[见下微信链接]。期待将来能有改善临床结局的证据。

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预警

数据显示每7位孕产妇中就有1位抑郁。和其他高发病率疾病一样，如何及时发现孕产妇抑郁症需通过筛检、分诊、诊断、治疗、随访，这才是解决孕产妇抑郁症问题的完善体系。预警可以分成1）筛检 2）诊断 3）自杀预警三个层面。

一. 筛检

1.筛查量表

有几种已经被证实可以有效并系统性筛查妊娠期和产后抑郁症的筛查量表。其中爱丁堡产后抑郁自评量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS) 最受欢迎。量表包括10个自评问题，约5分钟内完成，已被翻译成60多种语言。此表对阅读水平要求较低，评分较为简单[8]。爱丁堡产后抑郁自评量表中加入了焦虑症状 (孕产期情绪障碍的主要临床特征)，移除了在妊娠期及产后常见的睡眠模式改变的抑郁症躯体化症状，是筛查孕产妇抑郁症最常用的自评量表，对妊娠期和产后均适用。而其他筛查量表因为包括了躯体化症状，对孕产期抑郁症筛查的特异性降低。这些量表包括患者健康问卷9（Patient Health Questionnaire 9, PHQ9) 、贝克抑郁量表 (Beck Depression Inventory, BDI) 及流行病研究中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)。除了EPDS 及 PHQ9，这些筛查量表包含至少 20个自评问题，耗时较长[表3][见下微信链接]。

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表 3. 抑郁症筛查量表对照

筛查量表

项目数

所需时间(分钟)

敏感度(%)

特异度(%)

中文版

爱丁堡产后抑郁量表[8]

＜5

59–100

49–100

产后抑郁筛查量表

5-10

91–94

72–96

未发现

患者健康问卷[9]

＜5

贝克抑郁量表[10]

5-10

47.6-82

85.9-89

贝克抑郁量表-II[11]

5-10

56-57

97-100

流行病研究中心抑郁量表

5-10

未发现

宗氏抑郁自评量表[12]

5-10

45-89

77-88

爱丁堡产后抑郁自评量表[表 4]有着大量的中文临床研究，可以用于妊娠期和产后。在最近一次全国范围采用爱丁堡产后抑郁量表，共1210人包括孕期早（13周）、中（17周和24周均值）、晚（31周和37周均值）、产后（3天和42天均值），至少完成6次追踪的流行病学调查结果发现，中国孕产妇孕早期的抑郁检出率最高(26.5%)，孕中期18.0%，孕晚期15.6%，产后抑郁检出率回升(18.1%)；且孕早期抑郁检出阳性者在孕中、晚期和产后多保持同样趋势[13]。2015年的研究发现，爱丁堡产后抑郁症自评量表在得5分作阳性标准的高危孕产妇AUC为0.9[14]，显示其在高危孕产妇人群的实用性。

表 4. 爱丁堡产后抑郁自评量表*[8]

1，在最近7天里，我能开心地笑，看到事物有趣的一面。