1月5日,山东省应急管理厅发布行政处罚公示,青岛国际机场集团有限公司对生产安全事故发生负有责任造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条,结合《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》(裁量细则)第140号第3档之规定,胶州市应急管理局对该公司罚款80万元。
据此前报道,2022年1月24日上午,山东青岛胶东国际机场内发生一起事故:一架由青岛航空管理并使用的空中客车A320飞机在机场内拖移时,将一名随同飞机移动的机务工程人员碾压,造成该人员死亡。【相关阅读>>青岛航空机务身亡:俯身捡工卡时意外遭遇飞机主轮碾压】
2023年1月7日,中国民用航空安全信息系统网站发布了《2022年1月24日青岛航A320B-30FG号机青岛机场地面拖行过程中碾压机务人员事故调查报告》。
调查报告结论显示,2022年1月24日,青岛航空A320客机(B-30FG)完成A检工作由维修机坪拖向客货运机坪作业过程中,拖机指挥员未按规定携带对讲机,耳机线被牵引车轧断后未能有效及时指挥停止拖行,在整理耳机线过程中随身携带的《牵引飞机检查单》散落掉地,蹲下拾取检查单时处于背对主轮状态,情景意识不足,被飞机右内侧主轮碾轧。
调查报告对事故进行了具体分析。在生产准备阶段,指挥员负责前往工具库房领取拖飞机工具,只领取了接机工具箱。指挥员实际未领取对讲机,无法满足拖机作业的工具设备要求。指挥员未借用对讲机,未取用声光报警器,生产准备不充分,导致在发生突发状况时,无法与牵引车司机进行便捷、及时、有效的联络。
根据牵引车行车记录录像,飞机拖行过程中指挥员位于前起落架右侧约3米处,右手持耳机线呼叫器,左手持检查单,未携带对讲机和车载声光报警装置遥控器。指挥员在牵引车右后方约半米处步行跟随,不符合《机务工程部操作指南》(2021-03-14)之G05645牵引飞机过程中监护章节 6.2 条规定“指挥员应与牵引车、牵引杆、前起落架保持3米的距离”的要求。
在行进过程中,指挥员未与牵引车保持3米以上安全距离,也使得与耳机插孔的距离过近,耳机线容易搭落在牵引车上,甚至是地面。06:22:50,耳机线被行进中的牵引车的右后轮碾轧后绷断,指挥员发现了这个异常情况,并有拍打牵引车动作,但随后继续步行跟随,此时,与机上人员之间正常的联络方式已经中断。根据机库视频监控显示,期间指挥员除有拍打牵引车动作外,未发现采取其它有效措施通知牵引车驾驶员减速或停止。
由于未与牵引车司机建立及时有效的联络,也未能采取有效措施指挥停止拖机作业,指挥员在行进中整理耳机线,中间还有间断性小跑,增加了随身携带的检查单掉落的可能性。06:23:57,在三张检查单散落在地面后,指挥员立即弯腰捡拾,受冬季着装和夜间作业环境影响,戴着手套捡拾检查单的难度增加;此时指挥员背对飞机主轮单膝跪地姿势拾取检查单,正处于飞机右主轮移动路径上,情景意识不足,未能发觉飞机移动所带来的风险,最终被右侧主轮碾轧。
此外,调查显示,在生产准备阶段,机务甲作为小组负责人安排工具借用和人员分工,但是未对工具借用情况进行核实和有效管控。
牵引车司机虽然向指挥员询问了对讲机和声光报警装置的情况,但在没有对讲机和未使用声光报警装置的情况下仍实施拖机作业。
由于飞机发动机和机身的遮挡,指挥员弯腰捡拾检查单时处在两名翼尖监护员的视线盲区内,错失了相互提醒进行应急规避的机会。根据笔录,飞机右侧监护员观察到指挥员有弯腰动作,后因行进过程中发动机挡住视线,未能确定为异常情况并告警。
在该次拖机作业过程中,指挥员、监护员、机上人员和牵引车驾驶员均未按照公司要求携带对讲机,缺少在紧急情况下必要的联络方式。
调查指出,青岛航空《牵引飞机检查单》中有使用专用对讲机项目。调查组对青岛航空2021年12月1日2022 年 1月23日牵引飞机作业工具借用情况进行抽查,借用记录显示牵引飞机作业未正常借用对讲机的次数占比为8.2%。
青岛航空未对机场牵引车驾驶员培训青岛航空《航空器勤务保障流程》中关于牵引车驾驶员的相关规定。
针对调查中发现的问题,调查组对青岛航空、青岛胶东机场提出了安全建议。
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