家庭医生故事丨居家护理调色盘，协作康复保健康|压疮|居家护理|朱阿姨|枫林|治疗|调色盘|骶尾部

86岁的赵阿婆跟女儿住在天龙小区，2022 年的两次肺炎让平时身体就不好的她两次进出大医院的急诊室，狭小的病床和不稳定的血糖情况，让出院时的赵阿婆骶尾部及右股骨粗隆部长了两个大压疮，65岁的朱阿姨衣不解带照顾了母亲一个月后，伤口却越来越大，并且散发出难闻的气味，阿姨一下子陷入了恐惧和绝望，赵阿婆也感觉到自己去日无多，开始拒绝让女儿再碰自己的床扣。

万般无奈的朱阿姨来到上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心，泪流满面，不停地自责，说自己是不孝女，要把母亲送到鬼门关了。

高龄老人发生压疮一直面临治疗难点：急症治疗已经结束，二三级医院无法收治；每天120送到医院换药再把老人运回家，搬运风险大，高龄老人无法承受；压疮护理频次高，时间长，短则几个月，长则一年，家属无法掌握足够的照护知识，病情往往易反复易恶化。

面对这样的难题，枫林社区卫生中心专门成立了全区仅有的“居家护理小枫队”，以拥有国际伤口造口治疗师资质的专科护士领衔，组织起了压疮护理团队。

第一次来到了阿婆床前时，打开敷料，映入眼帘的是湿透敷料，黑色的坏死组织，脓性分泌物，腐臭扑鼻，骶尾部创面8cm×9cm,右股骨粗隆部3cm×4cm，2cm×2cm贯通伤口，创面基本都是100%黑色坏死组织。专科护士迅速对伤口进行评估，制定了两步走的护理方案，第一步通过自溶性清创的方法，慢慢软化黑色腐肉，通过锐器清除坏死组织，经过2周的努力，创面呈现出鲜红的肉芽组织，第二步是运用湿性愈合的理论控制渗液，促进肉芽上皮生长。

在每周上门的护理中，我们发现，阿婆伤口不易愈合与她的基础疾病糖尿病病情控制不好息息相关，于是下一次上门，来访的客人中又多了家庭医生和营养师，家庭医生根据奶奶的胰岛功能调整血糖，胰岛素治疗方案由原来每日四次改成了每日一次注射基础胰岛素类似物，联合口服降糖药物来控制血糖，同时安装了动态血糖监测CGM, 以更好的了解赵阿婆的血糖波动情况及时调整基础胰岛素剂量，叮嘱朱阿姨发现低血糖立刻使用“3个15”原则。社区护士告知如何正确监测并记录血糖，胰岛素注射注意事项，慢性病药物的服用方法等；营养师针对赵阿婆卧床食欲差导致的营养不良给出了个性化的糖尿病食谱，如何在家做美味可口不失营养的糖尿病餐，让朱阿姨不用再面对做好了饭妈妈一口不吃的尴尬。

专科护士也是康复病区的护士长，每次处理完伤口，都会与患者和家属沟通了解日常生活情况，伤口愈合不仅仅是换药，更重要的是日常照护，她建议家属买来了护理床，防止翻身时坠床，这样朱阿姨可以省力，给奶奶翻身，坐起更方便，翻身一定不能拖拉拽，这样会加重皮肤的摩擦力，床不能摇的太高，会给骶尾造成剪切力，类似撕扯皮肤，影响伤口的愈合，也建议买了气垫床。

在与奶奶和女儿拉家常时我们还发现，阿婆的伤口在好转，但情绪没有丝毫变化，甚至更加低落。于是，护士长给自己定下了“10分钟”原则，每次护理结束，都多留十分钟，跟阿婆聊聊家长里短，慢慢找到了根源所在，原来，阿婆有一次听到女儿电话里跟邻居拉家常，提到，隔壁龙二小区有个老太太，年纪还没阿婆大，也是躺久了生了压疮，没到一个月就去世了，走的时候家里有成群的绿苍蝇在飞，邻居都不敢接近”。作为心理咨询师的护士长给朱阿姨布置了任务，给了阿姨伤口尺，告诉她怎么测量伤口，记录大小，用手机拍下，给妈妈看，然后发到群里，大家一起“看到”整个愈合过程。居家老人康复的核心是家属，对于家属的教育是最为重要的，不仅让她每天记录伤口的大小，利用每周上门的时间，邀请阿姨一起动手，在换药的同时让她传递纱布，试着擦拭创面，开始的时候很紧张，浪费了些纱布，渐渐手法熟练起来，越来越有信心。护士有时还会开玩笑的跟阿姨说：“朱阿姨，下次我来龙三换药的时候你要不要跟我一起去，指导一下人家呀！”

在我们居家护理MDT 调色下，五六个月过去了，护士上门的次数从每周慢慢减少到了每月，阿婆的精神明显好转，血糖日见稳定。骶尾部压疮经过158天共同努力，右股骨粗隆部压疮经过整整一年，都已完全愈合，没有复发。赵阿婆伤口恢复不仅仅是局部的伤口处理，通过团队协作，赵阿婆血糖平稳了，纠正了营养不良以及居家康复锻炼最终治疗达到理想效果。

社区还有另一位肖奶奶，长期卧床，骶尾部压疮，有高血压，脑梗，阿尔兹海默症，MDT 调色过程中，我们发现，奶奶的阿尔兹海默症时好时坏，有时还会辱骂照顾她的女儿和护工，家里气氛比较低沉，我们在调色盘中加入了社工志愿者团队，定期上门与老人母女聊天，渐渐地家里的气氛也温暖起来。由于脑梗有肢体活动障碍，有康复需求，又加入康复治疗师，给出了具体可操作的居家康复建议。

社区居家护理MDT 调色盘，当出现像赵奶奶这样有居家护理需求的患者，通过“汇护理”平台预约护理中心的护理服务，目前通过“汇护理”预约上门护理364人次。作为徐汇枫林“居家护理小枫队”的成员，2年来，我们共护理了20 位社区居民的压疮、烫伤、外伤等伤口，服务中协同家医、营养师、康复师等，出具MDT 综合诊疗方案12个，为高龄、超高龄老人重新找回生活的欢颜探索了枫林模式。