脊髓背根入髓区手术治疗神经病理性疼痛中国专家共识

摘要

为促进脊髓背根入髓区手术对神经病理性疼痛治疗的标准化与规范化，缓解某些特定神经病理性疼痛患者的病痛，提高其生活和生存质量，中华医学会神经外科分会功能神经外科学组、中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会组织神经病理性疼痛及具有脊髓背根入髓区手术经验方面的专家撰写本共识。本共识在系统回顾与总结国内外文献及临床证据基础上，就神经病理性疼痛的诊断与药物治疗、脊髓背根入髓区手术的临床应用、接受脊髓入髓区手术治疗患者的选择、术前检查、手术操作、术后管理以及术后并发症预防与处理等方面进行了论述并形成12条推荐建议，为临床开展脊髓背根入髓区手术治疗神经病理性疼痛方面的工作提供参考与指导。

神经病理性疼痛（neuropathic pain，NeP）是由损伤或疾病影响躯体感觉神经系统而直接导致的疼痛，属于一种常见的慢性疼痛，也称为神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等［1, 2］。据流行病学研究，NeP的患病率为3%~17%，不仅严重影响患者生活质量，还增加抑郁、焦虑不安等精神情感障碍的发病率［2, 3］。尽管NeP治疗方法众多，包括药物治疗、针灸、理疗、神经阻滞和射频等微创介入治疗以及神经调控治疗等，但仍有相当部分患者疗效不尽如人意。脊髓背根入髓区（dorsal root entry zone，DREZ）作为疼痛传入的初级整合中枢，不仅承载着疼痛信号上传至中枢的使命，还会因为外界或内在因素导致脊髓后角神经元的异常增殖或激活致使痛觉信号的异常释放而诱发或促发疼痛［4, 5］。因此，对NeP相应节段的DREZ进行手术干预（激光、射频、超声或显微切开热凝等）不仅可阻断疼痛信号向中枢传递，也能消弱中枢对脊髓后角痛觉神经元的过度敏化，因而成为治疗部分NeP的有效方法。然而，对DREZ手术治疗NeP的适应证选择、手术操作原则、术后管理以及并发症预防与处理等，因不同区域医疗技术水平之间的差异，致使许多患者不能得到科学有效的治疗。中华医学会神经外科分会功能神经外科学组、中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会组织国内神经外科尤其是功能神经外科等专业的专家制订脊髓背根入髓区手术治疗神经病理性疼痛的专家共识，旨在规范手术适应证的选择及操作流程，提高治疗此类疾病的治疗疗效，降低并发症。

DREZ手术要领

1. DREZ解剖学基础：DREZ包括背根分支、后外侧束以及脊髓后角的第Ⅰ~Ⅴ层，脊神经背根分支与后外侧束协同将痛觉信号传递至脊髓后角细胞，后角细胞接受痛觉信号触发电活动向中枢进行传递信号。每一根背根分成4~10个直径0.25~1.5 mm纤维从背外侧沟进入脊髓后角，有髓鞘粗纤维和无髓鞘细纤维传递至脊髓后角目的地不同，据此经脊髓背外侧沟的传入纤维在DREZ需要进行重新编排，痛觉的传递纤维（细）位于传递触觉纤维（粗）的周围［18，41］。脊髓背角的后外侧为后外侧束，其内外侧不同区域对调节疼痛刺激传入纤维发挥重要作用，内侧部传递兴奋性冲动至邻近脊髓节段，外侧部传递抑制性冲动至邻近脊髓节段。脊髓后角是躯体感觉系统首次突触传递的部位，传入触觉粗纤维投射至后角第Ⅲ和Ⅳ层，传入痛温觉细纤维投射至后角第Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ层。

2. DREZ手术操作范围：DREZ手术是破坏躯体感觉传入通路的二级神经传递中枢，即破坏正常的疼痛传递通路，进而阻断疼痛信号向丘脑传递，最终达到缓解疼痛的目的。进一步研究还发现痛觉除了是对躯体伤害性刺激传入反应外，还与传递痛觉信号的神经元自发性放电有关，周围神经损伤导致脊髓后角神经元异常兴奋性放电进而自发释放痛觉信号，DREZ手术在破坏伤害性刺激传入通路外还能破坏过度活跃的后角神经元，使得疼痛缓解［18，40］。DREZ手术应遵循“破坏伤害性纤维传入、消除后角异常活动神经元放电以及保留抑制性结构”的原则，其手术毁损区域包括：（1）位于背根分支周围部分的细纤维；（2）后外侧束的内侧部；（3）后角灰质层Rexed的Ⅰ~Ⅴ层；不包括部分如投射至后角的粗纤维和后外侧束外侧部的联络纤维（后外侧束内侧部为兴奋性结构，而后外侧束外侧部为抑制性结构）。

3. DREZ手术操作步骤：全麻诱导后气管插管，俯卧位，在显微镜下进行DREZ手术（本共识以Sindou术作为指导）。臂丛神经撕脱后神经痛DREZ手术，取头架固定使颈部稍屈曲便于术野暴露。在疼痛相应脊髓节段平面切开椎板暴露，悬吊硬脊膜；纵行剪开硬脊膜上下范围以充分暴露相应脊髓节段及其上下脊神经的后外侧为准。在显微镜下暴露脊髓手术区，剪开脊髓背根进入后外侧沟入口腹外侧的软脊膜，显露脊髓后外侧沟，用显微剥离子呈一定角度（根据脊髓矢状位和冠状位形态，角度可参照30°~45°，亦可根据不同脊髓节段或实际病损情况来定）沿着DREZ钝性分离，当显微镜下组织颜色变为棕灰色即为达到后角。然后可进行毁损（如切开、射频、激光、超声波等），以切开术为例：采用显微双极电凝进行低功率热凝数次（功率可参考1.5~2 W）。脊髓后外侧动脉由根动脉发出，其直径为0.1~0.5 mm，术中应尽量将其从后外侧沟进行游离并予以保护［18，24, 25，27，42］（1A）。行椎板切开过程中，要注意上下关节突的保护以及椎体稳定性。

推荐意见9：术前务必确定需要毁损的脊髓节段，术中先找到相应脊髓后外侧沟，尽量保护后外侧沟动脉前提下沿着后外侧沟分离，当到达脊髓后角时予以毁损（射频、激光、显微切开或超声波等）（1A）。

总结与展望

每一种手术方式都有其优缺点，都有其相应的适应证。DREZ手术成为一些神经病理性疼痛的有效治疗方式，但其为一种毁损破坏性手术，术后势必导致相应神经功能障碍或缺失。因而，它是作为一些经无创或微创治疗疗效不理想、无效或复发性NeP的一种补充治疗手段，而不是唯一方式。尽管随着对NeP发病机制研究不断突破，以及神经影像、电生理技术等发展，但就其适应证选择、手术操作以及并发症预防等方面仍缺乏客观参考数据，有待今后进一步完善与提高。

本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点。共识内容仅用于指导临床医师实践，不具有法律约束性质。共识内容是该领域的阶段性认识，今后会根据新的临床证据及时更新。

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原文出处;神外前沿