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戳孔位置有多重要？
导读
镜下缝合打结技术更是外科医生的“吃饭功夫”，受多方面影响，今天我们讨论下戳孔位置的影响。
开放手术中打一个方结所需的技巧与腹腔镜下缝合打结完全不同，腹腔镜器械较长、移动范围受限、触觉反馈减弱。并且，放大的视野要求术者按比例调整移动速度及提高移动效率，以在合理时间内完成操作任务。这就进一步加大了术者操作的难度，腹腔镜手术缝合打结的难度受几个因素影响。
戳孔位置的影响
腹腔镜操作孔位置的选择主要遵循有利于暴露、有利于手术操作、互不影响的原则。为此，腹腔镜戳孔在病灶与左、右手操作孔位置间遵循以病灶为顶点的“等腰三角形原则”，左右操作杆的夹角应大于60度更有利于进行各种操作。
相似的，亦有学者提出“同心圆法则”，即以病变或手术操作部位为圆心，选取一定距离（各种术式有别，通常>10cm）为半径做1个或多个圆弧，在圆弧上截取几个点作为戳孔置放点，而观察窗多为圆弧的中点。
如果在不同的圆弧上取点，应避免在同一半径或相近半径上选取 2个点，否则会出现“同轴干扰”，即器械遮挡镜头（与观察窗同轴）或两手前后位操作时互相干扰戳孔之间要有一定“横向间距”以避免“筷子效应”。
理想情况下，持针器纵轴应平行于拟缝合关闭的切口。持针器末端应很容易抵达术野，腹腔内的器械长度应只有其总长一半（15cm）。辅助抓钳能很舒适的从对侧移至切口。两器械与镜头的夹角应在 60-90度。最少也应有三个戳孔。镜头位于抓钳与持针器之间的后方时得到的视野是最「自然」的。
这种理想位置有时是不切实际的，那么另一种可接受的位置就是镜头从两器械的一侧观察术野。任何时候都不要把镜头摆在两器械的对面来观察术野，因为这时得到的画面是反的（镜像），而且不利于精确操作器械。此外，戳孔距离太近的话（<7cm）将导致器械之间互相打架，并且使阻挡镜头视野。
用于腹腔镜下缝合的理想戳卡应该既允许粗器械（直径10或12mm）也允许细器械（直径5cm）通过同一个接口，而且它应该足够坚韧，可以耐受缝针多次进出而不损害密封圈导致漏气。市场上有许多一次性戳卡具有以上特性。而当使用非一次性戳卡时，缝针应该反折着通过接口进入腹腔。
缝合时双手都需要派上用场。螺纹、气囊或者缝合的方法都可以固定戳卡，以防止缝合过程中术者拔出腹腔内器械时不小心带出了戳卡。训练有素的第一助手应该在任何时候都能以正确的角度将组织递给针尖，使缝合操作变得更为简单。
使用无损伤器械有助于防止组织意外损伤。如果术者为达到某个特定角度而苦苦奋斗，那么最好是再增加一个戳孔。预计术中需用到大量缝合操作时，开始阶段仔细的设计戳孔位置尤为重要。
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本文来源：世界微创医学
责任编辑：四四
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