“医共体后，下级医院有上面专家团队长期坐诊，下级医院的医生还有发展机会么？”
“医共体现实工作中，存在着太多困难，多头领导……”
“去社区卫生服务中心坐门诊，大半个月来，平均一天看一两个病人，天天坐着冷板凳，医院不管，社区也不重视，不做宣传，不完善基本配套……”
在某医学交流网站上，医生护士们在那里袒露实施医共体之后的艰辛与心酸。
自2019年我国先后从国家层面发布多个文件，对建设紧密型县域医共体作出了宏观指导，设计了发展思路，先后分3批次设立包含山西、浙江、新疆3个试点省在内的 827 个试点县（区），探索有效发展路径，于各地留下或深或浅的足印。
去年12月，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局等10个部门联合印发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，要求到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设。
于政策设计中，县域医共体可以落实分级诊疗，重塑基层医疗机构、队伍、学科、运营和质量，留住流失的患者，留住各地流失的医保金额。
然而当医共体从顶层设计，走进各个区县，一切并不如想象……
部分医共体，或许貌合神离
在一位县级二级甲等放射科李赟（化名）医生看来，建设紧密型医共体之后，工作量更加充实了。
所谓医共体，其实以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，县乡村三级医疗卫生机构分工协作、三级联动的县域医疗服务体系。这种新型医疗形式可以实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，推动构建分级诊疗秩序。
与城市的大三甲医院不同，广袤的乡村，小小的乡镇人口聚落，难以供养高度依赖分工的现代医学和医生服务体系。许多乡镇卫生院，尽管有放射科，却没有诊断医师。建设医共体之后，十几家乡镇卫生院便可以上传病人信息和x光片，李赟则根据上传信息，给出会诊意见，写相关报告。
一个理想的范本中，紧密型医共体中的县乡村三级医疗机构上下联动，无缝对接，为患者提供了更及时，更便利，更优质的服务。县乡村一体化架构形成，让区域内患者实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县”，各方均有受益。
2020年印发的《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》，更是给出了县域医共体建设评判标准，其中鲜明指出县域医共体建设评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度构成。
利益，直接关系到医院的“钱袋子”，决定了医院的发展。文件指出，医共体之间收入统一管理。运行补助经费依据公立医院和基层医疗卫生机构的补助政策由财政原渠道足额安排，医疗收入实行统一管理、独立核算。基本公共卫生服务项目等补助经费依据县域医共体统一考核结果进行拨付。
然而，当真正运行才发现，由于缺乏严格统一的转诊规范，利益共同体难以形成。医疗机构间分工协作机制不明确，联动机制难以形成，出现了一定的“虹吸”现象，乡镇卫生院陡增了许多苦楚。
“如果基层医院将主要的门诊、手术全部转给总院，自己职工的收入就会下降。由总院进行决策，收支结余增加的项目总院全部拿走了，分配给分院的都是苦活累活。”有基层医院院长对咨询机构如是指出。
尽管县域医共体进行统一账户管理，药品支付、财政拨款等款项统一经过总院，然后与分院进行核算。但无奈的现实则是——在事业单位分类改革中，乡镇卫生院是公益一类事业单位，而县级公立医院，却被划分为公益二类事业单位。
“各自独立运转的财务体系，直接割裂了总院与分院绩效工资体系，进而影响了各方的收支决策，利益冲突产生。”一乡镇卫生院院长在接受访谈中无奈指出。
各方利益无法处理好、绩效考核、薪酬分配不明确、医共体总院与分院管理功能不明确的情况下，使得一部分医共体只能貌合神离，几家不同层级医疗机构一起“搭伙过日子”。
坐等病人上门的基层首诊
分级诊疗的重点，在于基层首诊。只有基层首诊，才能实现分级诊疗中的需求管理，实现疾病与医疗机构的有序匹配。
可问题的关键在于：生病后，患者第一选择会去基层医疗机构吗？答案或许是否定的。
正如医生所叹息的那样，今年四月，虽然规定了二甲医院医生去社区卫生服务中心出门诊，但原来的社区几乎没有妇产科病人，也几乎没有相应的药品和检查，只有简单的白带常规和腹部B超。近半个月，平均一天只能看一两个病人，与大三甲医院人满为患、一号难求形成鲜明对比。
“乡镇卫生院不仅设施简陋，很多疾病看不了，医生护士态度也很差。”一患者向亿欧大健康愤然指出。就医环节的缺失感，使得依赖口碑效应传播的乡镇社区患者，在实际报销比例相差不大的情况下，更倾向于选择直接去县级医院。
随着生活水平提高、交通便利，基层患者就医时更倾向于“舍近求远”，以追求更便捷的就医体验。
而在患者持续流失的境况下，乡镇卫生院运转压力加大，陷入内忧外患的困境之中。尚普咨询曾经做过统计，2022年，医院收入中来自财政、医保和个人支付的占比分别为21%、45%和34%。医保，在当下乃至未来很长一段时间中，仍然是医院收入的最重要来源之一。患者不来，医保资金自然流失，基层医院陷入病人越来越少、自我发展乏力的恶性循环。
虽然各地陆续出台相关政策，对基层首诊率进行了规定，效果仍然不尽如人意。
今年4月，甘肃省发布了《关于全面推进基层首诊制度落实的指导意见》，明确各地在省卫生健康委确定的县级医院250种常见病多发病、乡级50种一般病、村级10种普通病诊疗基础上，组织专家对县域内医疗机构诊治能力进行全面评估，合理确定各级医疗机构首诊病种。
同时，落实家庭医生“健康守门人”作用，全面掌握签约居民健康状况，加强基层首诊政策宣传，引导签约居民首诊在基层。
背后深意不言自明，如果基层医疗机构只是坐等病人上门，像二级、三级医疗机构一样提供简单的医疗技术服务，那除了地理位置，毫无获取患者的优势。如果把服务边界延伸到健康管理，依靠对全人群、全周期、全链条的健康管理，实现管理患者就诊，合理引导就医流向，基层首诊的秩序性将会大大加强。
强基层，绝非仅仅投入设备，基层的服务模式和就医模式也需创新与变革。医防融合，做实健康管理或将成为破题关键。激发各方活力的关键，在于建立密切利益共享机制。安徽省在2019年曾发文，按照紧密型县域医共体“两包三单六贯通”的建设路径，打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金，结余留用，合理超支分担，建立紧密型利益纽带。
安徽省把基本公共卫生服务经费按医共体人头总额预算，及时足额拨付医共体，交由医共体统筹用于医防融合工作。强化疾病防控，购买服务，考核结算，量质并重，医防融合，做实健康管理，促使医保基金支出减少。
某种程度上而言，乡镇卫生院治，则分级诊疗安，更是紧密型医共体建设工作推进成功之时。
基层首诊的意愿低、技术服务水平限制、用药范围窄、医疗机构间的分工协作机制不明确、信息壁垒等问题，使得医共体运行堵点重重。
无论从临床、公共卫生还是产业视角来看，紧密型县域医共体建设都是一项系统工程，如何真正实现“连、通、动、合”？
在健康县域传播平台创始人汪言安看来，我国存在城乡二元结构的现状，因此不要试图打破城乡二元结构，而是通过数字化和智慧化的方式构建一个平行的治理管理平台，调动资源，使得各种角色都能充分发挥作用。
换言之，在遵循原有医疗机构分级基础上，借助数智化，发挥彼此更大效能。医疗卫生机构是按照疾病分级和匹配的功能定位来布局的，在合理布局的基础上，基层机构与上级医院各事其事、分工合作。
“基层当前主要解决基本医疗问题，即常见病、多发病、慢性病的防治。但医共体可以实现服务前置，寻找新的非医保的健康服务需求。”他补充道。
数智化在推动卫生健康服务全要素数字化和医疗模式转型升级上作用凸显，为紧密型医共体建设提供了一种新的路径选择。
紧密型县域医共体建设过程中，数字化一来可以增强不同参与主体之间的信息透明度，协调机制与共识机制也有迹可循。多元主体权责边界的有效界定，成为其有效运转的关键；二来可以基于平台联通、数据联通构建高效医疗、医药、医保三医联动机制，增强多方主体之间的数据互通；三来可以为基层医生配备移动便携式智能设备，提升基层医疗服务能力和健康管理能力。
回溯来看，与以往县域医共体不同，紧密型县域医共体重点是围绕建设责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，形成县域一盘棋、管理一本账、服务一家人。在此过程中，
实行行政、人员、财务、质量、药械、信息等六方面的统一管理，形成一个紧密型的医疗卫生服务共同体。
“通过医共体的资源，提升区域整体的医疗服务能力，能够获得更多的医保费用，在此基础上，才会有医疗的发展，新的服务模式、新的技术等。”汪言安评论道。
紧密型县域医疗卫生共同体建设依然如火如荼，各地建设参差不齐，期待有更多样本涌现，亿欧大健康将持续关注。
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