基本案情

杨申因前出现夜眠打鼾憋气、伴有呼吸暂停等症状，就诊于当地医院并经多导睡眠检测仪检测诊断为睡眠呼吸暂停低通气综合征，医嘱治疗意见为“减肥、行CPAP，必要时手术治疗”，杨申按照医嘱持续正压通气(CPAP)呼吸器夜间治疗。

保险合同约定“严重阻塞性睡眠室息症”须由相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(0SA)，并须符合以下两项条件：(1)被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器(CPAP)之夜间治疗；(2)必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和度平均值<85。

病情稳定后杨申向被告提交轻症疾病保险金及豁免保险费的理赔申请，之后保险公司出具《理赔决定通知书》，以被保险人申请事项未达到保险合同约定的轻症疾病给付标准为由拒绝理赔。之后杨申委托理赔帮平台律师代理本案起诉保险公司。

原告代理律师指出

原告认为疾病的临床诊断方法和治疗方案因诊断仪器、诊疗水平及患者自身条件影响而不尽相同，原告杨申经医院确诊属于保险合同约定的轻症疾病“严重阻塞性睡眠室息症”，保险公司将疾病治疗标准和方法列为理赔附加条件，明显加重投保人责任，减轻自身责任，违背了公平原则，应属无效。

法院审理后认为

本案保险条款中关于符合阻塞性睡眠窒息症的条件由被告保险公司确定，被告保险公司未提供证据证明其将该病症的概念、内容等具体含义向投保人、被保险人作出了常人能够理解的解释说明。被保险人已提供证据证明其到医院进行睡眠监测并出具报告单，医院也出具诊断证明显示原告患有重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，被告保险公司以夜间血氧饱和平均值<85%等为由认为原告未达到轻症标准而拒绝赔付，该条款免除了保险人依法应当承担的保险义务，排除被保险人的法定权利并加重被保险人的责任，故被告保险公司的保险责任并不能免除。

原告已经经过医院的专科医生诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，在保险合同中约定了原告在医疗机构初次确诊，按照合同约定给付保险金额的30%给付轻症疾病保险金。而在其后又约定了(1)被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器(CPAP)之夜间治疗；(2)必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85%，该条款属于对该疾病的临床诊断方法进一步限定解释，而在实践中各大医院对于疾病的诊断往往会结合患者的自身情况、测试结果、危险指数做出综合判断，原告所患疾病根据检测结果已经被医生认定为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，故原告所患疾病属于保险约定的严重阻塞性睡眠窒息症，案涉保险对阻塞性睡眠窒息症的临床诊断方法进一步限定解释，保险合同作为被告保险公司提前拟定的格式条款对于疾病的认定所设定的标准属于对被保险人权利的限制及对自身保险责任的免除，亦不符合医疗规律，应当认定为无效。

该约定除须满足专科医生医学专业诊断外，还约定附加该条件予以限制，该条款属于不合理的免除或减轻自身责任，加重投保人责任的条款。

《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定：“有下列情形之一的，该格式条款无效：(一)具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；(二)提供格式条款的一方不合理的免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的”。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。原告虽未采取保险合同约定标准和方案诊疗疾病，但其患病时状态符合保险条款约定的范畴，被告保险公司将疾病治疗标准和方法列为理赔附加条件，明显加重投保人责任，减轻自身责任，违背了公平原则，对被告保险公司以原告所患疾病诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金的主张不予采纳，被告保险公司以此排除原告获得理赔的权利，免除自己的理赔责任，该条款应属无效。

最终法院判决被告保险公司赔付原告轻症保险金6.9万元+豁免后续保费！

本文转自“理赔帮”公众号。

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