更换抗抑郁药物：建议与实用性|副作用|戒断|抗抑郁药物|拉法辛|治疗

在适当的情况下，换用不同的抗抑郁药可以提高成功治疗抑郁症的几率。本文概述了什么情况下适合更换药物，以及如何选择一种可降低患者风险的策略。

据估计，全球有3.8%的人口受到抑郁症的影响，其中包括5.0%的成年人和5.7%的60岁或以上的成年人。抑郁症的症状包括情绪低落和/或几乎每天大部分时间对活动失去乐趣或兴趣，时间至少持续一个月。

建议将抗抑郁药作为中度和重度抑郁症、持续两年或两年以上的抑郁症（无论严重程度如何）或持续三个月以上的轻度抑郁症的一线治疗药物。通常根据抑郁症状的持续时间、严重程度和对个人的影响，采用单一疗法或结合心理疗法进行治疗。抗抑郁药还可用于治疗其他疾病，包括焦虑症、强迫症和神经性疼痛（周围神经病变）。

研究表明，抗抑郁药对治疗首次发作的抑郁症同样有效，多达60%的患者在治疗的头两周内就会出现反应。然而，在抑郁发作期间试用多种抗抑郁药的情况并不少见，如果需要更换处方中的抗抑郁药，医生可以为患者提供支持。

为什么需要更换抗抑郁药

更换抗抑郁药主要有两个原因：处方中的抗抑郁药疗效不佳；和/或患者出现无法忍受的副作用，如体重增加、焦虑加重和失眠。虽然大多数副作用都是短暂的，并且可以通过咨询、减少剂量和简单的策略（如在进食时或进食后服用抗抑郁药以尽量减少胃肠道副作用）来控制，但在某些情况下，副作用的严重程度会超过治疗效果，从而导致患者决定改用其他抗抑郁药。

如果患者无法忍受不良反应，《莫兹利处方指南》（Maudsley Prescribing Guidelines）建议，患者在开始服用抗抑郁药一至两周后就考虑更换药物。

所有抗抑郁药都有一个反应模式，即第一至第二周的改善率最高，第四至第六周的改善率最低。在临床实践中，通过简单的观察和评分表，通常在两周内就能看到抗抑郁效果。如果治疗三至四周后仍未见明显的抗抑郁效果，则应考虑更换剂量或药物。

换用另一种抗抑郁药可以提高缓解率；例如，在“缓解抑郁的序列替代治疗”（STAR*D）试验中，约四分之一的患者对最初的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗无反应/不耐受，但在换用抗抑郁药后病情得到缓解。

评估抗抑郁药的反应

英国精神药理学协会（BAP）指南指出，“在因疗效不佳而改变治疗方案之前，应继续服用剂量适当的抗抑郁药物至少四周”。

重要的是要了解什么是 “缺乏疗效”，这一点因人而异。已经发现了不同的抗抑郁药反应模式，有些人的反应很慢。对治疗有反应的患者很可能在4周后开始出现至少轻微的改善，对于这些患者，建议继续使用同一种抗抑郁药2-4周。对于那些在4周时仅有轻微改善的患者（即抑郁评分下降 <50%），如果延长治疗时间，他们很可能会完全康复。

界定抗抑郁药应答的标准抗抑郁药应答和无应答是通过使用抑郁评分量表比较基线分数来评估的。有几种正式的评分量表可用于评估症状严重程度，从而得出评估反应的分数，如汉密尔顿抑郁评分量表和患者健康问卷（PHQ-9）：与基线相比，症状严重程度下降≤25%即为无应答；与基线相比，症状严重程度下降26%-49%，即为部分应答；与基线相比，症状严重程度核心值下降≥50%，即为应答。

没有任何改善的患者很可能对该剂量的处方药没有反应；但是，如果患者已经试用了几种抗抑郁治疗方法，但效果甚微，那么在考虑进一步换药之前，最好考虑进行更长时间的治疗试验。

选择替代抗抑郁药

当一种抗抑郁药被认为不适合患者或对患者无效时，有两种选择：

1. 更换同一类药物（即从一种SSRI换成另一种SSRI），或

2. 换用其他类别的药物（即从SSRI换成5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 [SNRI]）。

一般来说，如果最初使用的抗抑郁药物会产生无法忍受的副作用，那么在一个类别内更换药物是合适的。但是，如果副作用是整类抗抑郁药所共有的（例如SSRIs引起的性功能障碍），那么换用另一类副作用发生率较低的药物则更为合适。

对于无应答的病例，SNRIs往往被用作SSRIs治疗失败后的二线治疗药物，但关于转用其他药物是否有效的数据却很有限。Rush等人对非精神病性重度抑郁障碍的成人门诊患者（n=727）进行了一项研究，他们在最初使用SSRIs治疗失败后发现，改用SNRIs（如文拉法辛或舍曲林，如果尚未试用过）在疗效和耐受性方面没有差异。然而，Baldomero等人发现，服用长效文拉法辛（n=967）的患者的病情缓解率明显高于服用SSRIs等传统抗抑郁药的患者，而米氮平（n=7540）可能对SSRIs无效的患者更有效。

目前的BAP指南指出，在初次使用抗抑郁药失败后，最好在同类药物中进行转换。如果使用SSRI失败超过一次，则应考虑使用文拉法辛或疗效略高于其他药物的抗抑郁药，如氯米帕明、文拉法辛（剂量相当于或高于每日150毫克）、艾司西酞普兰20毫克、舍曲林、阿米替林或米氮平。

换药的管理

应避免突然停用抗抑郁药，以尽量减少停药反应。戒断效应的例子包括：头晕、焦虑、失眠、情绪波动、身体有类似电击的感觉以及总体感觉不适。对于常见的换药治疗，已经制定了一些一般原则和策略，其中交叉叠加是最受欢迎的。交叉叠加是指逐渐减少初始抗抑郁药的剂量，同时以较低剂量引入第二种抗抑郁药，并逐渐增加其剂量。

如果在交叉减量期间出现难以忍受的戒断症状，则应在患者更容易控制的情况下以更慢的速度减量。或者，患者可以先恢复到之前的可耐受剂量以保持稳定，然后再尝试放慢减量速度（延长持续时间或以较小的增量减少剂量）。

虽然交叉减量很常见，但也可以考虑其他转换策略，见图1。

选择适当的策略应基于原处方药物的药理学特征以及对患者风险水平的评估。同样，减量的速度也需要临床判断，不过英国皇家精神病学会的指南建议，如果患者服用抗抑郁药仅数周，应在四周内将初始剂量减少 25%-50%，让患者有两到四周的时间来适应新的剂量，然后再考虑再次减量。如果一个人已服用抗抑郁药数月或数年，最好在数月内缓慢减量。

戒断和停药症状的处理

无论是减少服用抗抑郁药还是完全停药，都会出现戒断症状。本文讨论的戒断症状与从一种抗抑郁药转为另一种抗抑郁药有关。

戒断症状的鉴别方法包括：起病迅速（数天内出现，而不是数周内）；对重新使用抗抑郁药或以前可耐受的剂量反应迅速（通常在数小时内出现，而不是数天内）；出现与原来的抑郁症状不同的躯体和心理症状（如脑电击、头晕和恶心）。

应告知患者在更换抗抑郁药物和减少剂量时存在出现戒断症状的风险，以及如何识别戒断症状，以便他们能够将这些症状与再次出现的抑郁症状区分开来，而不会错误地将这些症状归咎于正在更换的新抗抑郁药物，或认为其无效。

戒断症状风险因素

很难预测哪些人会出现戒断症状；不过，长期服用高剂量抗抑郁药的患者出现戒断症状的风险似乎更大。然而，短期服用抗抑郁药（如仅一个月）的患者也会出现症状。

半衰期短的抗抑郁药，如帕罗西汀或文拉法辛，可在一到两天内产生戒断症状。相比之下，氟西汀的半衰期较长，症状可延迟六周。大多数症状往往是轻微的、自限性的，但个体差异很大，有些患者会出现严重的症状。

在开始换药前应向患者解释这一点。交叉服用或停用抗抑郁药应根据患者的耐受性、具体情况和风险因素因人而异，并在整个转换过程中对患者进行密切监测。

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