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α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）是一种临床常见的降糖药物，包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
这3类药物之间有怎样的区别？除了常用的阿卡波糖，其他两种药物如何应用？
AGI在指南中如何推荐？
中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）指出[1]：
α-糖苷酶抑制剂主要通过抑制小肠α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物的分解、吸收，从而降低餐后血糖。适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者。
α-糖苷酶抑制剂是老年2型糖尿病（T2DM）患者的二级推荐降糖药物。应小剂量起始，逐渐增加剂量。
该类药物单独使用低血糖风险较低，若出现低血糖应使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。
常见不良反应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道反应，一定程度上影响了其在老年人群中的应用。
3种药物有何不同？[2]
1.药物组成和作用靶点不同
阿卡波糖由阿卡维辛和麦芽糖组成，作用靶点为α-糖苷酶、α淀粉酶。伏格列波糖是井冈霉素半合成衍生物，作用靶点为α-糖苷酶。米格列醇是1-脱氧野尻霉素衍生物，作用靶点为α-糖苷酶、β糖苷酶。
伏格列波糖不影响淀粉酶，食物中的淀粉在小肠会转化为双糖，较少进入大肠，因此腹胀、排气等胃肠不良反应小。对于一些不能耐受阿卡波糖不良反应的患者可以考虑使用伏格列波糖。
2.使用方法不同
阿卡波糖50～100mg/次，3次/d，与第一口饭或前几口饭一起服用。
伏格列波糖0.2～0.3mg/次，3次/d，服药后即刻进餐。
米格列醇25～100mg/次，3次/d，正餐开始时服用。
AGI类药物应在开始进食含碳水化合物餐时即刻服用，但三种药物有略微差别，建议从小剂量开始，逐渐加量。
3.对转氨酶的影响不同
阿卡波糖大剂量可能会引起转氨酶升高，应考虑用药6～12月后监测肝酶变化。 伏格列波糖可能引起转氨酶升高。 米格列醇转氨酶升高发生率与安慰剂相似，无明显肝脏损伤。
阿卡波糖及伏格列波糖可引起转氨酶升高，需定期监测肝功能。米格列醇肝脏安全性较好，一般无需监测肝功能。
4.对肾功能的要求不同
对于估算的肾小球滤过率（eGFR）＜25mL/（min·1.73m2）的患者，禁用阿卡波糖。伏格列波糖严重肾功能不全时使用可能引起血糖波动。米格列醇在eGFR＜25mL/（min·1.73m2）的患者中，安全性不明。
3种AGI的药理学特征
图源：《α糖苷酶抑制剂临床应用中国专家共识》
孰优孰劣，如何选择？
临床应用中，伏格列波糖胃肠道反应较轻，可作阿卡波糖或米格列醇胃肠道不耐受时的选择。米格列醇则无肝脏损害，肝功能不全时不需调整剂量。
三者均能有效降低2型糖尿病患者的HbA1c水平和餐后2小时血糖（2h-PPG）水平，且安全性好。
治疗T2DM，5种联合用药必知！[2]
AGI类药物作用机制独特，通过非胰岛素（Ins）途径发挥作用，与多种药物联用可控制T2DM患者血糖。
1.与二甲双胍联合
二甲双胍通过AMPK途径抑制肝糖输出，对空腹血糖（FPG）有较好的控制作用。AGI类药物能延缓肠道吸收碳水化合物以控制餐后血糖（PPG）。故二者联用可更好地减少血糖波动。
2.与磺脲类药物联合
磺脲类药物通过促进内源性Ins分泌发挥降糖作用，AGI与磺脲类药物联用可更好地控制PPG，减少磺脲类药物继发性失效的可能性。
3.与DPP-4抑制剂（DPP-4i）联合
AGI类药物可降低早期PPG升高，DPP-4i对餐后晚期血糖升高有抑制作用显著。AGI类药物可降低餐后Ins分泌，与DPP-4i联用可减轻胰岛β细胞负担。
4.与钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联用
研究表明，T2DM患者口服伏格列波糖10d（0.2mg、3次/d）达到稳态后，单次口服达格列净10mg，与未服用伏格列波糖比较，达格列净药物代谢动力学特征无改变。提示达格列净和伏格列波糖联用时无需调整药物剂量。
5.与胰岛素联用
基础胰岛素控制FPG，对PPG控制不理想。预混胰岛素或双胰岛素固定比例配伍，易发生PPG控制不佳或餐前低血糖。在使用胰岛素的同时加用AGI类药物可弥补上述缺陷，使血糖更平稳且减少低血糖风险。
处方思考
基础信息：女，51岁。
临床诊断：2型糖尿病、手骨折。
用药处方：
甘精胰岛素注射液3ml:300U 皮下注射 tid 1次12U；
阿卡波糖片50mg*30片 用餐前即刻整片吞服或与前几口食 tid、1次50mg；
盐酸吡格列酮片30mg*20片 口服 qd 1次30mg
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对于T1DM患者，AGI类药效果如何？[2]
阿卡波糖通过非Ins途径发挥降糖作用，理论上存在T1DM患者发挥控制PPG波动的作用。T1DM患者使用AGI后有以下获益。
1.减少Ins剂量
一项阿卡波糖的研究显示：40例T1DM患者贯序使用二甲双胍和阿卡波糖，结果只有使用阿卡波糖后可明显改善PPG，胰岛素用量减少。
一项米格列醇的研究证实：T1DM患者强化Ins治疗时加用米格列醇可降低BMI、总Ins剂量及使用频率，并减少餐前低血糖事件。
2.改善血糖稳定性
120例T1DM患者随机对照研究显示：胰岛素强化治疗时给予3餐口服阿卡波糖50mg后，血糖波动、PPG漂移及夜间低血糖显著改善，且胰岛素用量更少。
一项小样本研究显示：Ins强化治疗的T1DM患者晚餐加用伏格列波糖后，夜间低血糖发生率从52%降至9.1%，凌晨3点的血糖从3.4mmol/L升至7.3mmol/L。
参考文献：
[1].中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）, 中华糖尿病杂志, 2024, 16(2):147-189.
[2].陈莉丽, 吕肖锋. α糖苷酶抑制剂临床应用中国专家共识[J]. 中国糖尿病杂志, 2024, 32(2): 81-90.
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