《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称《新规》），新规将重大疾病病种数量由25种扩展到28种，新增的三项重疾包含了严重克罗恩病。
在该项疾病的实际理赔过程中，一些患者未满足“瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔”的条件，保险公司认为其病情不符合理赔标准，从而拒绝赔付。那么，这样拒赔是否合理？当遇到这种情况时，患者该如何应对呢？
什么是克罗恩病/克隆病？
克罗恩病（Crohn's disease）是一种累及肠壁全层的慢性炎症性疾病，其具有极高的并发症发生率，特别是穿透性病变可导致腹腔脓肿和肠瘘（包括肠外瘘和肠内瘘）的形成。这种复杂的并发症不仅显著增加了治疗难度和医疗费用，还直接威胁患者的生命。研究表明，大约1/3的克罗恩病患者在其一生中可能出现肠瘘或肛瘘，美国的研究数据显示，发病10年和20年后，肠瘘及肛瘘的累及风险分别高达33%和50%。
（来源：炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年·北京））
而肠瘘是克罗恩病最严重的外科并发症之一，病死率高达6%至33%，另外腹腔脓肿、肠腔狭窄和肠梗阻、肛周病变，也是其常见的严重并发症，较少见的有消化道大出血、肠穿孔，病程长者可发生癌变。
克罗恩病的理赔条件
随着克罗恩病在亚洲地区发病率和患病率的急剧上升，患病者和其家庭承受的经济负担越来越重。也是出于对该病日益增长的医疗和经济负担的考虑，重疾险新规也将“严重克罗恩病”列为重大疾病之一。但在实际的重疾险理赔中，克罗恩病并不是确诊即赔。
（市面上保险合同关于严重克罗恩病的约定基本一致）
通过以上条款可看出，保险公司对克罗恩病的赔付有着严格的标准，主要体现在以下两个方面：
• 1个确诊条件：病理组织学变化，明确诊断为克罗恩病
• 2个并发症条件：形成瘘管+肠梗阻/形成瘘管+肠穿孔
这些条件表明，单纯的被确诊为严重克罗恩病并不足以获得重大疾病保险的赔付，还需形成肠瘘并伴随严重的并发症，方能满足理赔标准，也因这样的标准时常引起理赔纠纷，保险公司多以被保险人未形成瘘管，未达理赔标准为由拒赔。
保险公司如此拒赔是否合理？
• 医学上，瘘管与其他并发症具有独立性
保险公司将瘘管、肠梗阻、肠穿孔这些并发症看作是彼此关联的条件，认为瘘管必须与其他并发症共同存在，才能达到理赔标准。然而，在医学上这些并发症是独立的。
瘘管、肠梗阻和肠穿孔虽然都可能是克罗恩病的并发症，但它们并非互为因果关系。不能将肠梗阻或肠穿孔理解为因瘘管形成后所造成的一种症状。许多患者在没有形成瘘管的情况下，也可能因为肠梗阻或肠穿孔面临生命危险，甚至需要接受复杂的外科手术。因此，仅仅以瘘管是否形成作为理赔标准，忽视了患者病情的实际严重性。
• 医学标准与保险标准存在差异
医学上对于克罗恩病的严重程度判断，通常基于疾病的活动指数（如CDAI指数），以及患者是否需要手术干预。手术的必要性在一定程度上代表了病情的严重性。
然而，保险公司的理赔标准依赖于具体条款中的并发症分类，忽视了这些手术本身所反映出的疾病严重性，这与医学实践相背离。相关医学期刊和临床实践也表明，肠梗阻和肠穿孔的治疗同样复杂且高风险，手术后的患者生活质量显著下降，医疗费用和风险远超普通情况。因此，保险公司的理赔标准在某些情况下并未反映患者的实际病情。
面对拒赔，如何解决？
主张限制条件无效：保险公司提出的克罗恩病需伴随瘘管形成、肠梗阻或肠穿孔的理赔条件是对疾病发展进程和治疗结果的限制，而非对重大疾病内容的解释。理赔应以病理诊断和专业医生的诊断为准，不应以疾病发展的阶段或结果为标准。该限制条件属于免除保险人责任、加重被保险人责任的情形，违反《保险法》第十九条规定，应认定为无效条款。
主张违反《健康保险管理办法》相关规定：结合自身实际情况主张自身经医院根据通行的医学标准明确诊断为严重克罗恩病，并进行手术治疗，治疗过程显然已表现出所患疾病的严重性，也符合普通大众关于疾病严重程度的认知。根据《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司以我们所患克罗恩病的诊断结果与其保险条款中约定不符拒绝给付保险金，不能成立。
实践案例
2022年，赵先生被医院诊断为克罗恩病，之后向保险公司申请理赔被以未达合同约定“程度”拒赔。
保险公司称，保险合同对“严重克隆病”的赔付条件已经有了明确的约定“被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔”。但结合被保险人就医医疗机构出具的确诊病历及其他检查报告得知，被保险人虽形成了上消化道穿孔，但在此之前并未形成瘘管，因此被保险人所患疾病并未达到“已经造成瘘管形成并伴有肠穿孔”的条件。
法院认为，保险合同约定克罗恩病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔条件的条件属于对疾病发展进程及治疗结果的限制，并不是对重大疾病内容本身的解释。按通常理解对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择医疗条件好、医术高超的医生、创伤小、死亡率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，从而将疾病的伤害降到最低。是否属于保险合同约定的重大疾病应以病理诊断结合专业医生的诊断为准，而不应以病情的发展阶段和造成的结果为标准。
故保险人以限定病情发展阶段限制被保险人获得理赔的权利，该限制条件并不是一般人对重大疾病概念的普遍理解，也不符合现代医学对疾病治疗越来越进步的发展规律。根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，属于免除保险人依法应承担的义务，加重投保人、被保险人责任的情形，该条款应认定为无效条款。
最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金15万元。
结语
严重克罗恩病患者在理赔过程中，面对复杂的医学条件和保险合同条款，可能会遇到一些挑战。在遇到理赔问题时，患者应当通过理性沟通，提供充分的医学证明，确保自己的病情符合保险合同的规定。同时，建议保持与保险公司之间的积极对话，寻求解决方案。通过清晰、透明的沟通以及专业的帮助，可以有效维护自己的权益，获得应有的保障。
本文转自“理赔帮”公众号。
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