作者|肖遥
单位|汕头市中心医院输血科
前言
近年来，随着研究的深入，发现MNS血型系统中IgG型的抗-M抗体在临床上引起严重的新生儿溶血病、输血不良反应等案例报道越来越多，然而，因为抗-M抗体的冷反应性和剂量效应的影响[1]，使得常规的实验室手段对抗-M抗体的检出有一定的困难，这不得不引起输血人的重视。
本案例通过在抗-M抗体的鉴定中发现杂合子漏检现象，进一步发现“相容”结果的血袋实为不合，针对其现象提供相应的检测策略，有效地保障了患者的输血安全。
案例经过
一、病历资料：
67岁女性患者，本次因黑便1天来院就诊，因消化道出血拟收入院，临床因其贫血向输血科申请同型去白红细胞2U输注改善贫血。
二、辅助检查：
1、输血前血红蛋白（HGB）结果：54.00g/L。
2、输血前三项检查原始结果：
（1）血型结果：O型Rh（+），如图1所示。
图1 患者血型结果
（2）抗体筛查结果：患者血浆在微柱凝胶介质中与抗筛细胞Ⅰc和Ⅱc反应为阴性，与Ⅲc反应为阳性，如图2所示。
图2 患者不规则抗体筛查结果（附抗筛细胞格局表）
（3）抗体鉴定结果：患者血浆与4号和6号谱细胞反应为阳性，与2号、7号、8号和10号谱细胞反应为弱阳性，与其余谱细胞反应为阴性，如图3所示。
图3 患者不规则抗体鉴定结果（附谱细胞格局表）
（4）交叉配血结果：与M抗原阳性的红细胞的交叉配血呈现“相容”结果（主侧：“”次侧：w+），如图4所示。
图4 与杂合子M/N供血者（第一袋）配血结果
3、补充实验结果：
（1）抗体筛查结果：盐水介质中分别在4℃和室温下进行检测，患者血浆与抗筛细胞Ⅰc反应均为弱阳性，和Ⅱc反应为阴性，与Ⅲc反应为阳性，其中4℃的阳性结果比室温的强一点。如表5所示。
表5 不规则抗体筛选红细胞试剂抗原格局表及患者结果（盐水介质法）
备注：q表示阴性结果。w+表示弱阳。RT表示室温。下同。
（2）抗体鉴定结果：盐水介质中分别在4℃和室温下进行检测，格局结果与初始结果（微柱凝胶法）无区别，如表6所示。
表6 红细胞血型抗体鉴定细胞反应格局表及患者结果（盐水介质法）
（3）“相容”血袋交叉配血主侧结果：盐水介质中分别在4℃和室温下进行检测，两个温度下主侧均为弱阳性（w+），其中4℃的阳性结果比室温的强一点。
案例分析
一、阳性抗体的确定
采用“以阴排阳”法，同时考虑剂量效应的影响，找出对应的不规则抗体，见表7。
表7 阳交叉结果标注
备注：黄色标记为常见的受剂量效应影响的血型系统。灰色横行标记出抗体鉴定结果中的阴性反应孔。蓝色纵行标记出阴性反应孔中呈现阳性反应的抗原（注意剂量效应），表示被排除。紫红色标记出同一种抗原中同时满足抗体鉴定结果中所有的阳性反应（考虑剂量效应）。
经鉴定，抗体特异性明确，高度怀疑为MNS系统的抗-M抗体的反应格局。
二、抗-M抗体的进一步验证
1、抗筛格局的验证
整个实验采用了两种方法学、三种实验温度，最终在盐水介质中检测出患者的抗筛结果为Ⅰc弱阳性（w+），Ⅱc阴性，Ⅲc阳性（2+～3+s），发现符合M抗原格局谱，而采用的抗筛试剂中M抗原格局谱，Ⅰc为杂合子，Ⅱc为阴性，Ⅲc为纯合子，亦符合MNS系统中M抗原的剂量效应特点。
2、患者M抗原的测定
采用抗-M单抗检测患者RBC（试管法）上的M抗原，结果阴性，见图8，侧面验证该患者体内存在抗-M抗体。
三、对首袋血袋交叉配血“相容”结果的质疑及验证
M抗原在中国人群中属于高频抗原，而该患者的配血过程十分“顺利”，与M抗原的分布频率情况不匹配。再结合该患者的抗体鉴定结果，有出现杂合子呈假阴性结果的情况，合理怀疑该“相容”血袋实为M/N杂合子血袋。出于安全输血的考虑，除了增加试管法验证之外，还进一步用抗-M单抗对该血袋进行M抗原检测（试管法），最终证实为M抗原阳性（4+），见图8。
图8 交叉配血“相容”结果的供血者M抗原情况和患者M抗原情况
四、后续
用抗-M单抗筛出M抗原阴性的同型配合红细胞予以输注，复查后其血红蛋白（HGB）结果为84.00g/L，贫血症状得到缓解，认为输注有效。
知识拓展
MNS血型系统是继ABO血型系统以外第二个被发现的系统，据调查，粤闽地区人群中M抗原分布频率可高达85%左右[1]，属于高频抗原。但是，抗-M抗体也是MNS血型系统中最常见的血型抗体，原因是它多为IgM类的“天然抗体”[2]。
随着进一步研究发现，50%-80%的IgM类抗-M抗体还合并有IgG型[3]，这部分IgG型的抗-M抗体能引起溶血性输血反应[2]。因此，若抗-M抗体在37℃条件下能被检出或发生配血不合，应判定其有临床意义，需引起重视。
一般情况下，抗-M抗体在37℃条件下并不活跃，这种冷反应性特点[1]使得IgG型抗-M抗体不同于以往认知的IgG型抗体特性，即便这类抗体能在37℃下被检出，但它更“喜冷”的特性在室温或4℃条件下反应更为强烈。
此外，抗-M抗体与M/M纯合子红细胞的反应凝集强度强于与M/N杂合子红细胞的反应，这提示了M抗原具有剂量效应[1]。而不同个体的M/N杂合子红细胞上的M抗原数量存在差异，导致抗-M抗体与它们的结合程度也不尽相同。
抗-M抗体的冷反应性，再加上剂量效应影响，使得常规的实验室手段容易对其漏检。因此在选择抗筛红细胞时，尤其在常见的Rh、MNS、Kidd、Duffy血型系统中，应尽量满足抗原表位数量多的纯合子红细胞，并合理搭配抗原阴性细胞，以防漏检[4]。
总结
日常的抗体筛查、鉴定及交叉配血工作一直以37℃实验条件为前提，IgG型抗-M抗体容易因温度及剂量效应影响导致漏检，一旦因漏检输上M抗原阳性的红细胞，可引起血管外溶血反应[5]。
因此，日常工作中我们应尽量挑选组合科学的筛选细胞做检测，倘若37℃能被检出的同时还存在剂量效应引起的漏检现象，可通过试管法增加在4℃和室温完成验证。
如果在抗体筛查及鉴定过程中出现了M/N杂合子红细胞漏检现象，即使交叉配血结果提示血袋配合，也需警惕存在假阴性情况，有条件者可采用抗-M单抗试剂对供血者进行M抗原确定，最大限度保障患者得到安全有效的输血治疗。
专家点评
点评专家：邵媛 主任技师 广州血液中心输血研究所
抗-M抗体是比较常见的天然抗体，多数为冷凝集素反应，在4℃或室温反应最佳，37℃多数反应较弱或呈阴性反应。若抗-M抗体在37℃能被检出，则认为有临床意义，若为IgG型抗-M抗体，则可引起溶血性输血反应或新生儿溶血病。
由于受剂量效应影响，抗-M抗体与MN杂合子血型反应较弱或呈假阴性反应，且抗-M抗体在37℃抗人球卡中反应较弱，给抗体鉴定工作带来一定困难，易造成临床检测中抗-M抗体的漏检。
本例报道中，作者在鉴定抗体时，充分考虑到了MNS血型系统易受剂量效应及反应温度的影响，采用谱细胞抗体鉴定及患者抗原鉴定相结合的方式，鉴定出抗-M抗体，避免了抗体的漏检。在鉴定出抗-M抗体后，结合MN杂合子交叉配血反应较弱，容易出现假阴性的特性，利用单克隆抗体对供者抗原进行鉴定，选择M抗原阴性的患者进行交叉配血及配合性输注，避免患者出现溶血性输血反应。
参考文献
[1]张印泽,徐华,周华友.红细胞血型原理与检测策略[M].北京:人民卫生出版社,2023.
[2]王翠碧,陈玮媛,熊磊群,等.高效价抗-M抗体急诊输血的策略探讨——附1例交叉配血不合病例报告[J].实用检验医师杂志,2022,14(2):208-211.
[3]杨贺才,马晓莉,吕永磊,等.抗-M致胎儿新生儿溶血病实验室检测及预防策略分析[J].中国输血杂志,2024,37(6): 648-653.
[4]潘宗岱,刘超,薛静,等.筛选细胞剂量效应造成抗-M抗体漏检引起的思考[J].临床血液学杂志,2023,36(2):109-112.
[5]李丽群.抗-M抗体对血型鉴定及临床输血的影响[J].中国现代药物应用,2024,18(3):155-158.
【 end 】
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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