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合理用药是关键！
撰文：师春焕
替罗非班作为一种抗血小板药，越来越多的研究证据支持其在神经内科的应用。下面我们一起来学习一下吧。
Q1：替罗非班作用机制如何？有何特点？
替罗非班是一种非肽选择性糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，能特异性地和GPⅡb/Ⅲa受体可逆地结合，竞争性抑制纤维蛋白原依赖性的血小板聚集，进而抑制血小板的交联和聚集[1]。
替罗非班具有以下特点：
1.高效性：能够显著抑制血小板聚集，对各种刺激因素诱发的血小板聚集都有效；
2.可逆性：对血小板聚集的抑制作用具有可逆性，停药4小时左右血小板聚集作用即可恢复；
3.选择性：能够高选择性地抑制血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，对其他受体无影响。
Q2：替罗非班药动学特点如何？
表1 替罗非班的药动学特点[2]
Q3：替罗非班的给药途径和剂量如何？
替罗非班推荐给药途径包括静脉内给药和动脉内给药，应根据患者具体的出血和缺血风险负荷选择剂量。
治疗急性缺血性卒中时，替罗非班推荐的给药剂量和方式为静脉给药或联合导管内给药。静脉内给予负荷剂量0.4μg/（kg·min）持续30min（总剂量不超过1 mg），后静脉泵入0.1μg/（kg·min）维持24h。
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》[3]推荐替罗非班在桥接治疗或血管内治疗围手术期使用的剂量为0.1-0.2μg/（kg·min），持续泵入不超过24h。
脑血管疾病相关文献报道的常用静脉给药剂量为[4]：负荷剂量0.4μg/（kg·min）输注30min，随后0.1μg/（kg·min）连续滴注维持12h或适当延长。
动脉内给药剂量为0.2-1.0mg，以1mL/min替罗非班的速度输注，每2-3 min增加0.1mg，根据血栓负荷而定，直至血管造影检查提示血栓溶解；或通过微导管注射每分钟总剂量0.2μg/kg，15min后如血管开通，则通过静脉继续注射0.1μg/（kg·min）。
Q4：替罗非班在神经内科用于哪些疾病[4]？
（1）急性缺血性卒中
①单药治疗：对于小动脉闭塞型的进展性卒中患者，使用替罗非班0.4 μg/（kg·min）静脉输注30 min，然后连续静脉输注0.1 μg/（kg·min）维持至少24 h是合理的。
②与静脉溶栓联合：对于发病时间处于溶栓时间窗内的急性缺血性卒中患者，使用替罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的。推荐的用法用量为在静脉溶栓后2～12 h期间以0.4 μg/（kg·min）的速率输注30 min，然后以0.1 μg/（kg·min）速率连续静脉输注24～72 h，并根据肌酐清除率进行调整。
（2）急性期大动脉闭塞血管内治疗
①预防性使用
对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，预防性使用替罗非班目前仍存争议，可考虑术中动脉内使用小剂量替罗非班0.25～0.5 mg，以1 ml/min速度输注，随后静脉滴注 0.2～0.25 mg/h维持12～24 h，并严格监测出血。
②内皮损伤反复闭塞
对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者，可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量0.4 μg/（kg·min）持续30 min（总剂量不超过1 mg），随后静脉泵入0.1 μg/（kg·min） 维持24～48 h，并结合CT复查结果调整用药。
③桥接口服抗血小板药物
替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时，建议复查影像学检查排除出血，可以考虑重叠4～6 h。
（3）非急性期大动脉闭塞血管内治疗
对于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄病变，围手术期预防性使用替罗非班0.15 μg/（kg·min）维持36 h对减少操作所致的血栓栓塞并发症可能有益。
（4）颅内动脉瘤血管内治疗
①挽救性治疗：颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间可以选择性使用替罗非班作为挽救性治疗，推荐的用法用量为每次静脉推注0.4 μg/kg，推荐静脉滴注剂量为0.1 μg/（kg·min），持续12 h（Ⅱa级推荐，B级证据）。
②预防性应用：颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性应用替罗非班推荐仅使用静脉滴注0.1 μg/（kg·min），维持12 h（Ⅱb级推荐，C级证据）。
③支架介入术：破裂或者未破裂颅内宽颈或夹层动脉瘤，临时决定需要采用支架的情况下静脉滴注替罗非班0.1 μg/（kg·min），优于临时性口服负荷剂量抗血小板药物治疗。
Q5：肾功能不全应如何调整剂量？
对严重肾功能不全患者，替罗非班需减量，接受透析治疗的患者禁用该药。
表2 肾功能不全推荐剂量[4]
Q6：哪些患者使用替罗非班存在禁忌？
（1）禁用于对本药任何成分过敏的患者，也禁用于那些以前使用该药出现血小板减少的患者。
（2）由于抑制血小板聚集可增加出血的危险，所以该药禁用于具有下述情况的患者：
①30 d内有卒中史或任何出血性卒中史；
②已知的颅内疾病史（如肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤）；
③活动性或近期（在治疗之前30 d内）临床相关出血史（如胃肠道出血）；
④恶性高血压；
⑤在过去6周中相关创伤或重大外科手术干预；
⑥血小板减少症（血小板计数＜100 000/mm³）、血小板功能障碍；
⑦凝血障碍（如凝血酶原时间＞1.3倍正常值或INR＞1.5）；
⑧重度肝衰竭。
Q7：替罗非班使用中需注意哪些事项？
（1）治疗期间应密切监测患者是否有潜在的出血情况。如发现出血需要治疗，应考虑停止使用盐酸替罗非班，并根据情况决定是否输血。
（2）在治疗前、注射或负荷滴注后6小时内以及治疗期间，至少每天要监测血小板计数、血红蛋白和血细胞比容。如这些指标有显著下降，需更频繁地进行监测。
（3）不推荐替罗非班单独给药，应与普通肝素和口服抗血小板治疗药物一起给药，口服抗血小板药物包括但不限于阿司匹林。替罗非班与依诺肝素联用的经验有限。尚未确定替罗非班与其它低分子量肝素使用的安全性和疗效。
（4）合并普通肝素治疗应以50～60 U/kg静脉推注开始，然后以1000 U/h静脉输注维持。调整肝素剂量以维持APTT约为正常值的2倍。
（5）对于严重肾功能不全的患者（肌酐清除率小于30 mL/min），本品的剂量应减少50%。
Q8：替罗非班有哪些不良反应？应如何对措施？
表3 替罗非班的不良反应及应对措施[4]
参考文献
[1].林果为,王吉耀,葛均波.《实用内科学》第1～15版[J].科技与出版, 2017, No.276(12):2.DOI:CNKI:SUN:KJYU.0.2017-12-001.
[2].冯鑫慧. 替罗非班在急性缺血性脑卒中的应用进展[J]. 临床医学进展, 2021, 11(11): 5413-5419.
[3].中国卒中学会,中国卒中学会神经介入分会,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组,等.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J].中国卒中杂志, 2023, 18(6):684-711.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2023.06.010.
[4].中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组. 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识 [J]. 中国卒中杂志, 2019, 14(10): 1034-1044.
责任编辑：老豆芽
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