前言
2024年11月14日至17日，备受瞩目的2024中国整合肿瘤学大会（CCHIO）在西安隆重举行。2024 CCHIO指南解读专场中，《2024版CACA整合甲状腺癌指南》更新要点的解读引起了广泛关注和讨论[1]。该指南以观点汇合、学科融合、技术整合的“整体整合”为学术理念和观点，涵盖了甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌，强调了多学科诊疗模式，在遵循循证医学原则的基础上结合中国经验，纳入中国临床研究，对各类临床问题提出了具有科学依据的诊疗意见，对于指导中国甲状腺癌在各级医院的临床诊疗工作和公共科普宣传循证具有重要的价值和意义。基于此，医脉通特邀昆明大学第一附属医院程若川教授梳理并解读本次指南更新要点，以飨读者。
专家简介
程若川 教授
昆明医科大学第一附属医院教授、主任医师、博士研究生导师
云南省甲状腺外科临床研究中心主任
中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会甲状腺肿瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会康复会学术指导委员会第一届副主任委员
中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会常务委员
国家卫生健康委能力建设和继续教育外科学专家委员会委员
国际内分泌外科协会（IAES）委员
云南省医学会甲状腺外科学分会主任委员
云南省医师协会甲状腺医师分会主任委员
云南省抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员
获云南省政府特殊津贴专家
获云南省万人计划-名医专项
指南更新要点
流行病学和诊断
国家癌症中心发布的2022年中国恶性肿瘤负担数据显示，甲状腺癌发病率位列男性恶性肿瘤的第七位，女性恶性肿瘤的第三位。
甲状腺癌的诊断也在不断细化，指南在影像技术不断进步的当下，对CT、MRI或PET在甲状腺癌的应用进行了更为详细的表述，除血清学、人工与AI超声被用于甲状腺癌的诊断中，结合内镜检查的立体化评估也被用于局部晚期甲状腺癌的诊断中。此外，指南指出分子检测可提高甲状腺癌的诊断准确率，但临床上仍不能单独以分子检测的结果来诊断甲状腺结节的性质。分子检测应始终与细胞学、临床和超声检查结果相结合。同时指出分子检测有助于发现高侵袭性、预后不良的甲状腺癌。
外科治疗
更新要点一：明确了分化型甲状腺癌（DTC）的手术方式为全甲状腺切除术和甲状腺腺叶（+峡部）切除术两种，摒弃了近全甲状腺切除术，并对全甲状腺切除术和甲状腺腺叶（+峡部）切除术的优缺点进行了详细论述。
更新要点二：明确了颈部中央区和颈侧区淋巴结清扫的边界，并将淋巴结清扫根据治疗目的，分为治疗性清扫和选择性清扫，将cN0患者的预防性颈淋巴结清扫修订为选择性清扫，同时明确了治疗性侧颈区淋巴结清扫的范围，应包括II、III、IV、Vb区。II（IIa）、III、IV区是颈侧区淋巴结清扫可接受的最小范围。总之，DTC原发灶和颈部淋巴结的外科治疗原则应更加坚持中国观点与中国特色。
更新要点三：加强对低危甲状腺乳头状癌（PTC）初始滥用“消融“过度的反对与管理，特别是更新了告知者的身份限定，即”患者经外科医生充分告知后，仍拒绝外科手术也拒绝密切随访的“；此外，对于指南推荐低危甲状腺结节进行延迟手术（AS）前，应检测血清Ctn水平。
更新要点四：增加了甲状腺髓样癌（MTC）的预防性手术治疗的内容，建议对甲状腺预防性切除术的手术时机进行综合判断。此外，对复发性MTC的治疗进行了详细论述，对于仅有局部区域残留/复发，且可手术切除的MTC患者应争取再次手术，术前需进行细致的全身评估。对于出现远处转移引起全身症状者，首选药物治疗；局部晚期可以考虑新辅助靶向治疗后再切除或姑息性减瘤手术。
更新要点五：增加了甲状腺癌纵膈淋巴结转移的处理的内容，进行了详细论述，包括甲状腺癌上纵隔淋巴结的分组及边界，甲状腺癌上纵隔淋巴结清扫的适应证，对非手术治疗无效，体积较大、进展性、有症状、可切除的临床证实为转移的淋巴结进行外科治疗。甲状腺癌上纵隔淋巴结手术风险高，术前应充分评估手术获益和风险，与胸外科、麻醉科等组建MDT to HIM团队，共同制定治疗方案。
更新要点六：修订了腔镜甲状腺手术的基本原则。腔镜/机器人甲状腺外科技术（ETS）的临床应用日益广泛，但目前仍缺乏随机对照研究和长期随访数据来评价ETS与常规开放手术的等效性，指南指出腔镜甲状腺手术必须严格把握适应证，由经验丰富的外科医生来完成，ETS的基本原则为“根治第一，功能第二，保容第三”。
术后评估
更新要点：引入“镜下为高级别分化型甲状腺癌（伴高级别形态学特征，如坏死、核分裂像≥5/2mm2）”和“分子检测提示BRAF或RAS样分子异常协同TERT启动子、TP53、AKT1、和/或PIK3CA基因异常”作为分化型甲状腺癌复发危险分层高危组的特征。
DTC的术后131I治疗
更新要点一：131I治疗已成为DTC处置的重要手段之一，明确了131I治疗DTC的临床意义包括清灶治疗、辅助治疗、清甲和残甲消融，并明确指出清甲、辅助及清灶治疗之间不是递进关系，辅助治疗同时进行残甲消融；针对首次治疗前评估提示存在无法切除的残存病灶的患者，应直接采用清灶而非先清甲再清灶的分步治疗。
更新要点二：碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC）的判断与治疗决策中，对RAIR-DTC的判断标准进行了修订：① 所有已知病灶均不摄碘；② 尽管部分或全部病灶摄碘，但131I治疗后（１年内）出现疾病进展。RAIR-DTC的界定需多学科综合判断，在RAIR-DTC的评估与治疗决策中，可血清促甲状腺激素（TSH）抑制治疗下根据患者个体化病情采取随访监测、手术、局部治疗和/或系统治疗的处置方案。
更新要点三：增加131I治疗疗效评估及动态监测的内容，引入了基于结构影像学（RECIST 1.1）、血清学（ΔTg%变化情况）和影像学（131I-WBS）的131I治疗DTC的疗效评估体系，分为治疗有效、疗效不明确和治疗无效。
DTC的术后内分泌治疗
更新要点一：TSH抑制治疗的最佳目标值应既能降低DTC复发、进展几率，又能减少外源性甲状腺激素用药相关的不良反应和对生活质量的影响。根据文献证据，TSH抑制治疗目标应根据DTC的复发风险高低个体化，并非一味越低越好。
更新要点二：在术后治疗中宜维持使用同一品牌的左甲状腺素（L-T4）药物以减少血药浓度波动。如果必须转换品牌，应在换药6周左右检测TSH以评估是否需要调整药物剂量。产后阶段DTC患者应继续坚持TSH抑制治疗，目标与妊娠前或妊娠期间的既定目标一致。根据文献证据，LT-4可补充因甲状腺切除导致的甲状腺激素不足，可提高血清甲状腺激素水平，通过这种反馈调节机制抑制TSH的分泌，从而降低甲状腺癌复发和转移的风险。
随访与康复
更新要点：增加了术后康复的内容，包括术后颈部功能锻炼、日常营养与饮食指导、日常运动锻炼和长期心理支持等。
总结
《2024 版CACA整合甲状腺癌指南》引入197篇中国近两年在国外和国内发表的文献，纳入的中国证据达到45.08%，引用HIO杂志发表的文章1篇，引用CACA技术指南11个，更加实用化和本土化，对我国甲状腺癌的临床诊疗具有直接的指导作用，有助于进一步提升我国甲状腺癌患者精准诊疗的规范化。未来还需重点关注风险评估体系的优化，微创保容技术高级别证据的研究和难治性甲状腺癌的新突破，为患者提供更加全面、高效的诊疗方案，开启甲状腺癌领域的新篇章。
参考文献：
1. http://live2.yilingcloud.com/meetingvideo/video/15094
撰写：Coco
审校：Felicia
排版：Yian
执行：Babel
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