渐冻症病位在肌肉筋骨,根据其乏力、肌肉萎缩、多汗等临床表现,可归于中医“痿症”“虚劳”“脉痹”范畴,病因可责之于脾肺肝肾,多虚实夹杂。《黄帝内经》言“治痿独取阳明”。脾胃虚弱,运化不能,气血生化之源不足,而脾主身之肌肉,故可表现为肢体软弱无力,枯萎消瘦,伴面色萎黄,神疲纳呆,咳嗽头胀,舌苔薄白腻,脉沉细缓等症,故笔者临床多从脾胃论治,兼治肺肝肾。肌萎缩侧索硬化症是渐冻症的一种常见类型,现列举笔者治疗肌萎缩侧索硬化症验案三则如下。
案一
谢某,男,47岁,2020年11月11日初诊。患者4年前出现腰腿发冷、困、僵,走路困难,近年来日渐加重,查体:腱反射亢进,巴宾斯基征阳性,诊断为原发性侧索硬化。反复住院治疗无效,不得已求治中医。刻下:肌肉萎缩,面色萎黄,神疲纳呆,咳嗽头胀,腰腿冷、僵而困,只能借助轮椅活动。舌苔薄白腻,脉沉细濡缓。
诊断:西医诊断为运动神经元病(肌萎缩侧索硬化症)。中医诊断为痿证。
辨证:脾虚痰湿,寒湿客于经络,久病及肾。
治则:宣肺健脾,除湿通阳。
处方一:杏仁15g,滑石18g,生薏苡仁18g,半夏10g,白通草6g,白蔻仁6g,竹叶6g,厚朴6g。14剂,水煎服,每日2次。
处方二:牡荆叶与青蒿叶炮制黑豆成淡豆豉20g,每日1次。
2023年6月12日二诊:自上次就诊后未再服用其他药物,一直服黑豆豉,未见加重。此次因家有变故导致症状加重,前来就诊,诊其面色萎黄消失,微有红润之色,舌苔白,脉弦细尺稍大。予宣肺除湿,扶正健脾。处方:杏仁15g,正滑石18g,白蔻仁6g,竹叶6g,生薏苡仁18g,半夏10g,党参10g,茯苓8g,白术10g,陈皮6g,丁香3g,木香5g,藿香10g,莲子10g,厚朴10g,麦芽12g,神曲12g。21剂。随访病情稳定。
脾胃亏虚,三焦阻滞,虚实互现,多脏受累,方选三仁汤加减。杏仁苦辛,以宣利上焦肺气,通调水道,下输膀胱,有“提壶揭盖”之义;白蔻仁芳香化湿,行气调理中焦;生薏苡仁甘淡,渗利下焦,除湿健脾。三仁合用,能宣上、畅中、渗下,具清利湿热、宣畅三焦气机之功。半夏、厚朴辛开苦降,功能化湿行气、散满消痞。滑石、竹叶、通草甘寒淡渗,可利湿清热。《中藏经》谓:“三焦通则内外左右上下皆通。”寓启上闸,开支河,导水下行之理,可使气畅湿行,脾运复健,三焦通畅。牡荆叶与青蒿叶炮制黑豆成淡豆豉,具升阳解表、宣郁除烦、疏散宣透之性,功能清宣郁火、和胃消食,气机自然通畅。二诊症情稳定,然其病程已久,宜补阳明以善后,故合《医宗金鉴》开胃进食汤加减,药用党参、厚朴、藿香、麦芽、神曲甘温益气、健脾和胃。此方取意于《黄帝内经》“肝苦急,急食甘以缓之”,遵张仲景“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之治则,以甘温缓急截其变。
案二
刘某,男,62岁,2023年8月21日初诊。患者自觉右下肢痿软乏力一年,跛行,抗GM4抗体阳性。肌电图检查结果提示双上肢周围神经损害,脱髓鞘及轴索损害均存在,广泛神经源性损害表现,诊断为运动神经元病。刻下:纳差口苦,反酸,眠差,大便稀,舌质红,苔少,脉细数。
诊断:西医诊断为运动神经元病(肌萎缩侧索硬化症)。中医诊断为痿证。
辨证:脾肾亏虚。
治则:降逆和胃,扶正健脾。
处方一:姜炒黄连6g,姜竹茹9g,枳实9g,姜半夏9g,陈皮6g,甘草3g,生姜2片,茯苓9g。14剂,水煎服,每日2次。
处方二:煨鲜河蚌2枚,每日1次,煨熟后食用。
9月8日二诊:不思饮食,反酸略减。守原方去姜炒黄连,加党参15g、姜厚朴10g、藿香10g、炒麦芽10g、神曲10g。14剂。
2024年2月6日三诊:停服中药,只用依达拉奉、利鲁唑治疗,反酸症状较前好转,时有呃逆,睡眠、食欲可,大小便正常,舌红,苔白,脉细弦。守二诊方加公丁香6g。14剂。
2月22四诊:患者精神明显改善,乏力、食欲均好转,生活质量有所提高。守三诊方加桑葚15g,14剂。继续服用,症情平稳。
胆为清净之府,失其常则木郁不达。胃主和降,胃气失和,继而气郁生痰化热。胆胃不和,则胃气上逆,而致纳差口苦。方以黄连温胆汤加减,其中半夏为君,功能燥湿化痰、降逆和胃。臣以竹茹清化热痰、除烦止呕。治痰当理气,气顺则痰消,故佐以陈皮,陈皮辛苦而温,可燥湿化痰,枳实降肝之逆,共调上、中、下三焦之气。四药合用,有疏肝解郁、行气宽中之功,以辛散之剂入其性。二诊合开胃进食汤加减以健脾、生肌肉。食疗方中河蚌味甘咸、性寒,入肝、肾经,具有清热解毒、强筋壮骨的功效。三诊时患者停服中药3个月,只用依达拉奉、利鲁唑治疗,导致病情反复,故又守原方加公丁香,降逆以开阳明胃气,行健脾助运、开胃进食之功。
案三
田某,男,62岁,2024年3月14日初诊。患者右上肢无力1年余,言语含糊1年,加重半年。查体:右上肢肌力4+级,余下四肢肌力5级,右手可见肌萎缩,左下肢、右上肢腱反射消失,左上肢、右下肢腱反射减弱。肌电图检查结果提示多发周围神经损害,运动感觉均累及,轴索及脱髓鞘损害均存在,双上肢为著。刻下:上肢乏力,进行性加重,伴有肌肉萎缩,口角大量流涎,言语欠清晰,易出汗,睡眠欠佳,纳差,舌淡红,苔厚腻,脉弦结。
诊断:西医诊断为运动神经元病(肌萎缩侧索硬化症)。中医诊断为痿证。
辨证:肝脾亏虚。
治则:健脾除湿,通阳补肾。
处方:炒苦杏仁9g,麦冬9g,桂枝9g,五加皮9g,正滑石18g,白通草6g,白蔻仁6g,竹叶6g,厚朴6g,生薏苡仁18g,半夏10g。21剂,水煎服,每日2次。
4月6日二诊:食欲稍好转,口角流涎,言语不清如故,有胸膺憋闷之感,喜太息,急躁易怒,头晕,上肢仍有乏力,睡眠差。重新辨证,属肝胆气郁、痰热蕴结之证。予疏肝理气,和胃降逆。处方:柴胡12g,酒黄芩9g,姜半夏9g,桂枝9g,甘草6g,茯苓12g,合欢皮20g,姜炒黄连6g,瓜蒌皮12g,广藿香9g,紫苏梗15g,牡蛎30g,龙骨30g、淮小麦30g,石菖蒲12g,大枣24g,酒大黄3g。24剂,水煎服,每日2次,饭后服用。
随访精神好转,言语已经能对答。按前法继续治疗,症情稳定。
《素问·阴阳离合论》云:“少阳为枢。”胆处中焦,为三焦诸脏气机升降出入之枢,若邪犯少阳,胆气郁阻,肝气不畅,疏泄不及,则阴阳气不相顺接,症见胸膺憋闷疼痛,胁肋苦满,嗳气太息,郁怒加重。肝郁横逆脾土,脾失健运,致肌肉萎缩、口角大量流涎。依此分析,该案为虚实夹杂之证。一诊直接健脾益肾,未及克脾土之肝木,故未取效。二诊从肝论治,以柴胡龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减,柴胡、黄芩入肝胆经,治少阳病厥阴证,桂枝、茯苓、半夏化浊降逆,平胁肋苦满上冲之气,龙骨、牡蛎平肝降逆治头晕,酒大黄入阳明经,可活血通络,石菖蒲宣痹化浊、醒脑通窍,脾虚湿阻则加广藿香、紫苏梗行气实脾以除湿,以瓜蒌开胸散结、清热化痰,以合欢皮解情志抑郁,伤及中焦则以甘麦大枣汤和中缓急,以行中焦之滞,促脾胃运化。肝气调达,脾胃相和,方证相应,故而取效。
本文摘自中国中医药报,作者黄小飞、郎腾飞/安徽省泾县中医院
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