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代谢相关脂肪性肝病（MASLD）是全球慢性肝病和健康体检人群血清转氨酶增高的主要原因，现已取代病毒性肝炎成为中国第一大慢性肝病。全球MASLD患病率大约为32.4%，而中国成人患病率约为29.6%。加强对MASLD的筛查和防治已成为临床关注重点。即将过去的2024年MASLD领域发生了几件重要事件，如美国FDA批准了首个用于治疗代谢相关脂肪性肝炎（MASH）伴中重度肝纤维化的药物；欧洲肝脏研究学会、欧洲糖尿病协会和欧洲肥胖协会共同更新了MASLD的临床实践指南等。
近日，Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology发表关于MASLD临床指南和实践的年终回顾，以期为临床实践提供参考。
2024年，美国FDA批准了首款用于治疗MASH伴中重度肝纤维化的药物，这是一项具有里程碑意义的重磅事件。Resmetirom是一种甲状腺激素受体β选择性激动剂，可改善肝细胞线粒体功能并降低脂毒性，或具有抗炎和抗纤维化的作用。为期54个月的随机、双盲、安慰剂对照试验明确了resmetirom的疗效和安全性，该研究纳入966例经活检证实的MASH患者，治疗12个月时，接受resmetirom治疗的患者在两个主要研究终点（MASH消退和纤维化改善至少一个阶段）效果方面，均优于接受安慰剂治疗的患者。此外，相比于安慰剂，resmetirom还可降低患者的低密度脂蛋白胆固醇水平，这是非常值得关注的关键发现。该研究结果发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。
截图来源：NEJM
这项研究另一个值得关注的点，是采用了现行指南推荐的无创测试来识别和纳入高风险MASH患者，包括振动控制瞬时弹性成像（VCTE）和受控衰减参数。考虑到肝脏活检在临床实践中的使用频率较低，因此，获得准确的无创测试数据和正确解读结果，对于识别可能从药物治疗中获益的患者，以及监测患者治疗过程中的反应至关重要。
该研究结果显示，在平均4.4年的随访期内，研究人员在1403例MASLD患者中观察到89例肝脏相关事件（如肝移植、肝细胞癌等）。通过在不同时间内开展标准化的振动控制瞬时弹性成像检查发现，当肝硬度测量值较基线增加≥8 kPa、≥10 kPa或≥15 kPa时，肝脏相关事件发生风险可降低30%。该结果提示肝硬度测量值或可作为评估MASLD治疗效果的非侵入性指标，且可随着时间的延长而重复测量。
目前，尚不明确其他评估肝硬度的方式，如剪切波超声弹性成像，是否具有同样的价值。正在进行的MAESTRO-NASH试验探索不同无创测试方式与组织学变化的关系，或有望为临床评估治疗效果，以及无治疗反应时合适的停药时机提供可供参考的指标，这也是临床非常有必要关注的。
随着首个MASH药物的获批，临床如何设立包含早期风险识别、风险分层和个体化管理的新临床模式成为临床关注的问题。因此，在2024年6月欧洲肝脏研究协会（EASL）年会上，欧洲肝脏研究学会、欧洲糖尿病协会和欧洲肥胖协会共同发布了关于MASLD的新临床管理实践指南。该指南总结了关于脂肪性肝病及其亚型的最新定义，并提供了筛查、诊断和治疗方面的最新循证医学证据。值得关注的是，对于伴有心脏代谢风险因素的2型糖尿病或腹部肥胖的MASLD伴肝纤维化患者，指南提出了新的筛查和分层策略。
该指南为MASLD的评估和管理提供了标准化临床路径，强调了当前医学界对于MASDL病理生理学和自然史理解的进展。当然，不可否认的是，尽管美国FDA批准resmetirom用于治疗MASH是具有开创性意义的，但仍有很多问题有待解决，如仍有部分患者对于该治疗药物无反应，需要有更多候选治疗药物或综合治疗方式，并结合非药物干预措施，如营养、心理和锻炼等，以为患者提供更好的治疗策略。
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参考资料
[1]Powell, E.E. A new treatment and updated clinical practice guidelines for MASLD.Nat Rev Gastroenterol Hepatol (2024). https://doi.org/10.1038/s41575-024-01014-y
[2]中华医学会肝病学分会， 中华医学会.代谢功能障碍相关（非酒精性）脂肪肝防治指南（2024年版）[J].实用肝脏病杂志， 2024， 27（4）：494-510.
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