*仅供医学专业人士阅读参考
背后究竟是谁作祟？
撰文| 江俏
前言
人体的出凝血系统是一个复杂的稳态系统，通过机体的调节，可以长期维持在稳定的范围内。但是，日常检验工作中会遇到各种干扰因素导致凝血检测结果异常的情况，检验人员如何正确识别同时给临床提供正确的建议，这对检验人员而言，是一个不小的挑战。本文旨在呈现一例凝血功能检测结果异常的临床检验案例，以供血液学及相关专业人士共同探讨与学习。
案例经过
2024年8月22号上午，遇到一例异常的凝血结果，见图1。
图1
PT 101.4S↑，APTT 144.6S↑，从凝血结果判断，患者同时存在内源性凝血途径与外源性凝血途径的紊乱。查阅患者病历，患者，男，70岁，因咳嗽、咳痰2天入院。2天前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色粘液状，并伴有头晕及站立不稳，无其他不适症状。入院诊断：细菌性肺炎、脑出血后遗症、心力衰竭、压疮。此次凝血检测结果再次提示危急值，并非检验科首次报告。该患者入院第一次凝血结果和首次出现危急值的凝血结果见图2。
图2
PT 81.0S↑，APTT 77.1S↑，初次报告危急值时，由于患者无明显出血倾向，临床未做其他干预处理。该患者以感染入院，入院检查炎症指标明显增高，见图3：
图3
血常规白细胞52.0×109/L，PCT 35.56ng/ml↑,细菌培养：按蚊伊丽莎白杆菌。患者入院当天，行头孢哌酮钠舒巴坦钠抗菌，8月21号，行肝素钠预防血栓性疾病，见图4：
图4
经过与科室老师共同分析，考虑患者凝血功能异常的主要原因是使用了头孢哌酮钠舒巴坦钠引起。随即与主管医师沟通，建议停用头孢哌酮钠舒巴坦钠改用对凝血无影响的其他抗菌药，同时使用维生素K改善患者凝血功能。临床医生接受检验科的建议，结合药敏试验结果改用头孢他啶阿维巴坦钠抗菌。患者换用抗菌药物及补充维生素K后，凝血结果趋于正常，见图5：
图5
患者经过治疗好转出院，历次APTT与PT凝血结果变化趋势见下图6：
图6
案例分析
头孢哌酮钠舒巴坦钠是一种半合成第三代头孢菌素类药物，对革兰阳性菌与阴性菌都具有较强的杀菌作用，广泛应用于病人的抗感染治疗。国内研究表明，高危人群（老年人、存在基础疾病、营养不良等）静脉应用头孢哌酮钠舒巴坦钠时，会导致机体凝血功能的紊乱，表现为PT和APTT延长[1]。其机制主要有以下几个方面[2-4]：头孢哌酮结构中的N-甲基硫化四氮唑侧链可竞争性结合γ-谷氨酸羧化酶，导致维生素K依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成障碍。同时，由于肠道细菌减少，影响维生素K的合成，间接导致依赖维生素K的相关凝血因子合成减少，从而影响人体凝血功能。维生素K依赖因子覆盖内源性与外源性两个途径，可导致PT和APTT的延长。
本案例患者为老年男性，既往有基础疾病史，入院时凝血功能无显著异常，仅表现为PT和APTT轻度升高，结合患者入院临床症状体征，考虑由自身病情所致。然而，入院仅6天，PT和APTT均显著增高，其中PT高达101.4S，达到危急值，APTT高达144.6S。患者在入院后使用了头孢哌酮钠舒巴坦钠，同时为了预防血栓性疾病，于8月21日使用了肝素钠。肝素钠会对人体凝血结果产生影响，干扰途径主要是与抗凝血酶（ATⅢ）的相互作用间接抑制Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅻa、Ⅺa的活性，发挥抗凝作用。TT对肝素较为敏感，可以通过TT的结果初步判断凝血结果是否受到肝素的影响。当凝血途径受到干扰时，TT结果可明显增高，甚至超过上限，同时APTT与PT的结果亦会随着血液中肝素的含量增高而出现异常。患者多次凝血测定TT结果均无异常，可初步排除肝素对凝血结果的影响。
本案例结合实验室检查和临床症状体征，可初步考虑患者PT和APTT延长的原因为长期使用抗菌药物头孢哌酮钠舒巴坦钠。检验科与临床医生沟通后，在8月22号停用抗菌药物头孢哌酮钠舒巴坦钠，并连续检测PT和APTT，均明显下降，于8月26号恢复到入院前的水平，间接证明患者PT和APTT延长的主要原因为头孢哌酮钠舒巴坦钠。
国内研究人员建议[5]，在使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗菌时，应定期监测患者的凝血功能，防止凝血功能的紊乱，尤其是一些高危人群，如有高龄、肝肾功能不足、营养不良等患者。高危人群在使用该抗菌药物时，有较大的风险出现凝血功能异常，应引起临床医生的重视。当使用此类抗菌药物导致凝血功能紊乱时，可考虑使用维生素K来改善凝血功能，或者在使用抗菌药物的同时补充维生素K以预防凝血功能紊乱。
心得体会
复杂的凝血机制常常会让检验人员望而生畏，但这也是我们从事检验工作的价值所在。检验人员应该做到不满足于简单的结果审核，当遇到异常结果时，用自己的专业知识多为患者想一想，才能提升自我价值，让患者受益。
专家点评
黄云平 湛江中心人民医院临床检验科副主任
本案例展示了头孢哌酮钠舒巴坦钠在特定患者群体（老年患者）中的潜在风险。该药物能够显著抑制肠道菌群中维生素K的生物合成途径，从而减少肠道对维生素K的吸收效率。此外，该药物还可能干扰维生素K依赖性凝血因子的生物合成过程，进而影响血液的凝血机制，增加出血风险。
案例中，患者的PT和APTT显著延长，这与药物的结构特性直接相关。通过实验室检查与临床症状的结合分析，排除了肝素的影响，明确了头孢哌酮钠舒巴坦钠为导致凝血功能异常的主要原因。治疗过程中，通过停用该药物并监测凝血功能，成功恢复了患者的凝血水平，体现了临床与实验室结合的重要性。
参考文献：
[1]孔超敏,吕彩霞,姚丽霞,等.老年人静脉应用头孢哌酮舒巴坦钠引起凝血功能异常的危险因素分析[J].实用老年医学,2022,36(4):402-404.
[2] Wong R S M , Cheng G , Chan N P H ,et al.Use of cefoperazone still needs a caution for bleeding from induced vitamin K deficiency[J].American Journal of Hematology, 2006, 81(1):76-76.
[3]Sun H Y , Chen Y C , Wang Y W ,et al.A prospective study of antimicrobial-related adverse drug reactions in hospitalized patients[J].Journal of Microbiology Immunology & Infection, 2008, 41(2):151-159.
[4] 庞立峰.注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能异常1例[J].中国药物警戒, 2018, 15(5):2.
[5]王一名,韩在刚,郑明善.注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠致严重凝血功能障碍2例[J].延边大学医学学报,2022,45(2):126-128.
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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