导读
2024年10月中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN 2024）在山城重庆隆重召开，本次会议汇聚了众多肾脏病学专家和学者，围绕领域最新研究进展进行了深入探讨，其中不乏针对透析肾友营养管理等热点话题的主题报告。
本期森宝为大家分享复旦大学附属华山医院肾内科主任陈靖教授关于透析肾友营养管理的热点话题讲解，借此希望将这些专业、前沿的知识传递给每一位需要的肾友及其家人，助力更好地应对疾病挑战，拥抱更高品质的生活。
我国透析患者人群庞大，营养管理问题亟待解决
本次CCSN年会上再次强调了我国透析患者数量之大。2011~2023年中国大陆地区透析登记数据显示，我国透析患者例数每年以10%的速度增长，截止到2023年底，血液透析和腹膜透析患者例数分别超过91万例和15万例[1]。透析和营养如同一个硬币的两面：透析主要是清除由食物摄入产生的代谢废物，通常需要对透析患者加以饮食限制，特别是钾和磷酸盐，同时需要避免液体超负荷[2]；另一方面，尿毒症和饮食限制导致的食欲不振会造成患者营养素摄入不足，与此同时，通过透析膜的营养物质丢失、炎症和代谢性酸中毒，也可能造成患者蛋白质能量消耗（PEW），最终导致透析患者营养不良的发生[2,3]。
据国内外研究报道显示，维持性血液透析（MHD）患者PEW的患病率为28%~54%[4]，腹膜透析患者PEW的患病率为18%~54%[5]。此外，慢性肾脏病（CKD）患者，尤其是血液透析患者的肌肉减少症患病率显著高于同年龄非CKD人群。多项研究表明，血液透析患者肌肉减少症的诊断比例为 13.7%～16.8% [6]。营养不良是透析患者管理的重大挑战之一，其与透析患者的生存有关[2]。今年最新发布的系统综述和荟萃分析显示，与营养状况正常的透析患者相比，营养不良的透析患者死亡风险显著升高49%（P＜0.0001），亚组分析表明，营养不良的血液透析患者的死亡风险升高幅度（53%）较腹膜透析患者（26%）更高 [7]。
透析相关的营养不良与多种因素有关，包括透析类型、透析剂量不足或过度清除、炎症状态以及营养物质流失到透析液中或血液流失到透析器中等[2,8]。恢复或保持透析患者良好的营养状态存在挑战，对于透析患者的营养管理，需要临床医生与营养专业人员共同参与[2]。
鞭辟入里，聚焦透析患者的个体化营养管理方案
CCSN年会上回顾了国内外指南及相关文献对于透析患者的营养管理建议，强调需要多学科共同制定干预措施。在不同情况下，透析患者的营养干预需求存在差异[4,9,10]（表1）。
表1 不同透析方式下，患者营养管理的需求存在差异 [4,9,10]
营养素
维持性血液透析
维持性腹膜透析
蛋白质
·对于代谢稳定的MHD患者，推荐1.0~1.2 g/kg/d，建议摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白
·低蛋白饮食的血液透析患者补充酮酸制剂0.12 g/kg/d可以改善患者营养状况
·推荐无残余肾功能患者蛋白质摄入量1.0~1.2 g/kg/d，有残余肾功能患者0.8~1.0 g/kg/d，摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白
·若患者存在腹膜炎，则需要更高的蛋白质摄入量（＞1.5 g/kg/d）
·建议全面评估患者营养状况后，个体化补充酮酸制剂0.12 g/kg/d
热量
·饮食能量需求与健康人类似，建议摄入量为35 kcal/kg/d
·60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者[血清白蛋白＞40 g/L，主观综合营养评估（SGA）评分A级]可减少至30~35 kcal/kg/d
液体和无机盐
·建议透析间期体重增加＜干体重的5.0%
·建议控制钠盐摄入（食盐＜5 g/d）
·建议控制高钾饮食，保持血清钾在正常范围内
·推荐容量情况稳定的腹膜透析患者每日液体摄入量=500 ml+前1天尿量+前1天腹膜透析净脱水量
·腹膜透析患者，尤其是无残余肾功能的患者，应避免摄入过多的钠盐
钙、磷
·建议根据血钙水平及同时使用的活性维生素D、拟钙剂等调整钙的摄入
·建议磷摄入量800~1000 mg/d，推荐不限制蛋白质摄入的前提下限制磷摄入，选择低磷/蛋白比值的食物，减少含磷食品添加剂
·控制蛋白质摄入（0.8 g/kg/d）联合酮酸制剂可改善血液透析患者的高磷血症
·根据血钙水平调整钙的摄入，将血钙水平维持在8.4~9.5 mg/dL
·如果血磷水平超过5.0 mg/dL，应限制饮食中的磷
维生素和微量元素
·建议血液透析患者补充维生素 C 60 mg/d
·建议合并 25（OH）-D 不足或缺乏的血液透析患者补充普通维生素D
·不推荐合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常规补充叶酸
长链ω-3多不饱和脂肪酸
·建议摄入1.3~4 g/d以降低甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平
·建议摄入1.3~4 g/d以改善血脂
“透析越多越好”的观念并不适用于身体虚弱的患者，并且及早开始透析也不能改善患者的预后。随着研究不断进展，人们逐渐认识到残余肾功能（RKF）在决定患者生存中的重要性，而后众多学者提出根据患者RKF个体化制定的递增式透析新模式。与之对应的是，营养管理也必须结合具体情况调整[2]。
相关文章建议，临床可以根据患者的临床特征和营养状况制定“阶梯式”营养管理方法。当患者营养指标正常时，建议摄入常规健康食品以保持营养状态。当患者食欲不振或当富含能量和蛋白质的食物有助于恢复患者营养平衡时，就需要摄入口服营养补充剂（ONS）。在患者口服营养摄入不足但代谢功能正常的阶段，则可以选择静脉注射营养物质。此外，当患者前白蛋白水平偏低提示合成代谢潜力非常有限时，则可能需要静脉补充白蛋白（图1）[2]。
图1 透析患者的阶梯式营养管理方案[2]
透析患者单纯饮食指导无法达到需求时，外源性营养素补充至关重要
《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）》和《KDOQI慢性肾脏病营养临床实践指南：2020更新版》同时指出，若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，建议在临床营养师或医师的指导下给予ONS，其有助于改善透析患者的血清白蛋白、前白蛋白水平[4,9]。相关研究和指南提示，当透析患者年龄较大，存在厌食症、胃肠道功能紊乱等合并症以及在规定的饮食限制下无法获得足够能量时，可以选用低磷、低钾、高能量密度的肾病专用配方ONS [4,11,12]。
一项RCT研究将患有PEW的血液透析患者分为两组，分别给予单纯推荐饮食治疗，或在推荐饮食治疗的基础上添加高能量密度ONS。结果显示，治疗2个月后，与接受单纯推荐饮食治疗的患者相比，在此基础上添加高能量密度ONS治疗的患者，其能量供应、营养状况、贫血和生活质量均显著改善[13]。另一项单中心RCT研究纳入50例腹膜透析患者，随机分为优质蛋白饮食组（蛋白质摄入量为1.2 g/kg/d）（对照组）和在该基础上添加高能量密度ONS组（试验组）。结果显示，在改善营养状况上，与治疗前试验组及治疗后的对照组相比，试验组治疗12周后营养不良炎症评分（MIS） 显著下降，而SGA和健康调查简表（SF-36） 评分均显著升高（均P＜0.05）；在改善肠道菌群方面，试验组治疗后与治疗前以及与对照组治疗后相比，患者肠杆菌计数明显下降，拟杆菌、双歧杆菌和乳杆菌计数均明显升高（均P＜0.05） [14]。
值得关注的是，透析前阶段，在植物性、低蛋白或极低蛋白饮食的基础上补充酮酸制剂通常与CKD进展较慢相关，相关研究也表明，透析患者长期使用酮酸制剂在保留残余肾功能方面也显示出希望[2]。一项针对中国腹膜透析患者的 RCT 研究结果显示，营养干预1年后，低蛋白饮食联合酮酸制剂组患者的残余肾功能保持稳定（干预前eGFR：3.84±2.17 mL/min/1.73㎡；干预后eGFR：3.39±3.23 mL/min/1.73㎡；P＞0.05），而低蛋白饮食组（干预前eGFR：4.02±2.49 mL/min/1.73㎡；干预后eGFR：2.29±1.72 mL/min/1.73㎡；P＜0.05）和高蛋白饮食组（干预前eGFR：4.25±2.34 mL/min/1.73㎡；干预后eGFR：2.55±2.29 mL/min/1.73㎡；P＜0.05）患者的残余肾功能均显著下降，并且低蛋白饮食联合酮酸制剂也不会引起患者营养不良[15]。除此之外，相关研究也表明，高能量密度ONS联合酮酸制剂在改善患PEW的MHD患者营养状况的同时，也可改善炎症状态和继发性甲状旁腺功能亢进，同时不增加血钾、血钙水平[16]。
总结
透析患者的营养管理复杂，需要多学科共同参与。虽然血液透析和腹膜透析患者的营养需求存在差异，但是临床医生在对这两类患者进行营养管理的同时均应重点关注残余肾功能的保护。为达到这一治疗目标，临床可以使用循证证据支持的低蛋白饮食联合酮酸制剂进行干预。需要注意的是，若单纯饮食指导无法满足患者营养需求时，应尽早使用ONS治疗，其中高能量密度ONS联合酮酸制剂可以帮助改善透析患者的营养状况，为患者带来多重获益。
参考文献：
1.中国CNRDS数据. http://www.cnrds.net.
2.Piccoli GB, Lippi F, Fois A, et al. Intradialytic nutrition and hemodialysis prescriptions: a personalized stepwise approach. Nutrients. 2020,12(3):785.
3.Visiedo L, Rey L, Rivas F, et al. The impact of nutritional status on health-related quality of life in hemodialysis patients. Sci Rep. 2022,12(1):3029.
4.中国医师协会肾脏内科医师分会, 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会营养治疗指南专家协作组. 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）. 中华医学杂志. 2021,101(8):539.
5.Wang D, Yin J, Liao W, et al. GLIM criteria for definition of malnutrition in peritoneal dialysis: a new aspect of nutritional assessment. Ren Fail. 2024,46(1):2337290.
6.慢性肾脏病肌少症诊断、治疗与预防专家共识专家组. 慢性肾脏病肌少症诊断、治疗与预防专家共识（2024年版）. 中华肾脏病杂志. 2024,40(7):592.
7.Rashid I, Sahu G, Tiwari P, et al. Malnutrition as a potential predictor of mortality in chronic kidney disease patients on dialysis: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2024,43(7):1760.
8.Bhalla Anil Kumar, Bhargava Vinant, Meena Priti. Assessment and management of nutrition in hemodialysis patients. Journal of Renal Nutrition and Metabolism. 2019,5(4):83.
9.Ikizler TA, Burrowes JD, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020,76(3):S1.
10.Kiebalo T, Holotka J, Habura I, et al. Nutritional status in peritoneal dialysis: nutritional guidelines, adequacy and the management of malnutrition. Nutrients. 2020,12(6):1715.
11.Yang Y, Qin X, Chen J, et al. The effects of oral energy-dense supplements on nutritional status in nondiabetic maintenance hemodialysis patients: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2021,16(8):1228.
12.Ertuglu L, Ikizler TA. Nutrition management in geriatric patients with CKD. Kidney360. 2024,5(2):310.
13.Qin A, Tan J, Hu W, et al. Oral energy supplementation improves nutritional status in hemodialysis patients with protein-energy wasting: A pilot study. Front Pharmacol. 2022,13:839803.
14.司博林,程慧栋,华琴,等.费瑞卡对腹膜透析患者肠道菌群和营养状况的调节作用.中国中西医结合肾病杂志. 2021, 022(006):531.
15.Jiang N, Qian J, Sun W, et al. Better preservation of residual renal function in peritoneal dialysis patients treated with a low‐protein diet supplemented with keto acids: a prospective, randomized trial. Nephrol Dial Transplant. 2009,24(8):2551.
16.王瑞,沈蓓莉,王素平,等.复方α酮酸联合费瑞卡对维持性血液透析患者蛋白质能量消耗的临床观察.中国合理用药探索. 2019,16(2):4.
*文章转载自公众号《医脉通肾内频道》
已获得本文作者转载同意，如有侵权，请联系删除。
热门跟贴