导语
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在冬季，咳嗽是一个常见的症状，尤其在流感和感冒高发期间。对于医生来说，合理使用咳嗽药物是十分重要的。近年有关感冒和急性鼻副鼻窦炎的诊治积累了新的循证医学证据，尤其是全球新型冠状病毒感染(coronavirus disease 2019,COVID-19)大流行以来，人类对呼吸系统病毒感染的诊治有了更加深入的认识。
一、普通感冒
2023年中国医师协会急诊医师分会急诊感染组正式发布《成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南（2023）》中指出：
对于成人普通感冒相关急性咳嗽(acute cough associated with common cold,CACC)应如何对症治疗？
推荐意见16：CACC不建议单用NSAID（包括布洛芬和对乙酰氨基酚）、抗组胺药（如苯海拉明）和祛痰药（如乙酰半胱氨酸和羧甲司坦）镇咳（中质量证据）。
推荐意见17：对于＞18岁的患者，若CACC对生活起居影响过大，难以忍受，建议首选含蜂蜜制剂或右美沙芬镇咳。若效果仍然不佳，建议短期服用（＜5 d）福尔可定对症（中质量证据）。
推荐意见18：福尔可定与季氨神经肌肉阻滞剂（neuromuscular blocking agents,NMBAs）存在交叉过敏。若2年内应用过NMBAs的咳嗽患者，反对推荐福尔可定镇咳。服用福尔可定2年内，禁忌再用NMBAs（高质量证据）。
CACC机制涉及多个环节，需要综合治疗，单用镇咳药疗效有限。对于无糖尿病且CACC难以忍受的患者，可选择单用蜂蜜或含蜂蜜右美沙芬糖浆和福尔可定糖浆镇咳，鉴于感冒症状5 d后会逐步缓解，右美沙芬和福尔可定等中枢性镇咳剂只能短期应用。若影像学检查无异常，感冒后咳嗽时间超过3周（且＜8周），应鉴别是否为“感染后咳嗽”这一特殊疾病，并按相关指南进行治疗。
病毒感染是感冒的主要病因。
临床表现：除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。
药物治疗：
不推荐常规单独使用中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因）。
成人推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。
减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽，改善打喷嚏、鼻塞等症。
单用第一代抗组胺药物治疗无明显临床获益。
无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不推荐使用非甾体抗炎药物治疗。
二、急性气管－支气管炎
病毒感染是急性气管－支气管炎最常见的病因，少部分可由细菌引起。
临床表现：初期常为上呼吸道感染症状，随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，细菌感染者常咳黄脓痰；病程常自限，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。
药物治疗：
剧烈干咳者可适当应用镇咳药物，有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂。
缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。
不推荐常规给予抗菌药物治疗。
对于咳黄脓痰的急性气管‑支气管炎患者，建议给予抗菌药物治疗。
有外周血白细胞计数增高者，可考虑给予口服抗菌药物。
温馨提示：愈创木酚甘油醚：美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排出的效果。
三、感冒后咳嗽
当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续3~8周，X线胸片检查无明显异常者称之为感染后咳嗽（PIC）。其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。
药物治疗：
对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。
复方甲氧那明治疗感染后咳嗽有一定效果。
不建议使用吸入性糖皮质激素和孟鲁司特钠治疗。
温馨提示：复方甲氧那明：含甲氧那明（β-肾上腺素受体激动药）、那可丁（镇咳药）、氨茶碱（平喘药）、氯苯那敏（抗组胺药）。复方甲氧那明含有氨茶碱。大环内酯类（红霉素、罗红霉素、克拉霉素）、氟喹诺酮类（依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）、克林霉素等可降低茶碱清除率，增高其血药浓度，避免与复方甲氧那明联用！
四、鼻后滴流综合征（PNDS）
由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征。
临床表现：
慢性咳嗽，以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少；有鼻部和咽喉疾病的临床表现和病史。
药物治疗：
1.非变应性鼻炎以及普通感冒引起的鼻后滴流综合征：推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。
2.变应性鼻炎以及普通感冒引起的鼻后滴流综合征：推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。白三烯受体拮抗剂治疗变应性鼻炎有效。
3. 慢性鼻窦炎引起的鼻后滴流综合征：
推荐应用鼻用糖皮质激素激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。
对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。
鼻用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻用减充血剂疗程一般<1周。建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂，疗程2~3周。
黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗慢性鼻窦炎可能使患者获益。
生理盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎治疗有效。
五、胃食管反流性咳嗽（GERC）
因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于GERD的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。
临床表现：
咳嗽大多发生在日间、直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。
除咳嗽外，40%~68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一症状。
药物治疗：
1、抑酸药物：推荐抑酸药物，包括PPI（奥美拉唑等）和钾离子竞争性酸阻断剂（伏诺拉生）作为GERC的首选治疗方法。PPI的抑酸效果和症状缓解速度佳，但需餐前半小时或1h服用。无PPI时也可选用H2受体拮抗剂。
2、促胃动力药：促胃动力药（莫沙必利等）对缓解GERD相关症状可能有效，建议对于GERC患者，可在抑酸基础上联用促胃动力药。抗反流治疗疗程至少8周，逐步减量。
六、咳嗽变异性哮喘（CVA）
CVA是哮喘的一种特殊类型，是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。
临床表现：
咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。
主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。
药物治疗：
推荐吸入ICS联合支气管舒张剂，如长效β2受体激动剂，或单用ICS治疗。
长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生。
白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。
七、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
EB是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%。
临床表现：
主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。
患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无喘息、呼吸困难等气流受限相关症状。
痰嗜酸粒细胞增高是必要诊断依据。
药物治疗：
EB对糖皮质激素反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS（丙酸氟替卡松气雾剂等）治疗，持续应用8周以上。
初始治疗可联合口服泼尼松10~20mg/d，持续3~5d。
半数以上的EB患者治疗缓解后会复发，合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危险因素。
八、变应性咳嗽（AC）
临床上，某些慢性咳嗽患者具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为AC。
临床表现：
刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。
具有下列指征之一：
①有变应性疾病史或变应原接触史；
②变应原皮试阳性；
③血清总IgE或特异性IgE增高。
④糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。
药物治疗：吸入ICS和（或）口服抗组胺药物治疗4周以上，初期可短期口服小剂量糖皮质激素（3~5d）。
九、难治性咳嗽
除了不明原因慢性咳嗽，临床上还有一些有潜在慢性咳嗽病因的患者，但针对这些病因进行治疗，咳嗽症状无明显缓解，称之为难治性慢性咳嗽。
临床研究结果显示神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效，其他药物如阿米替林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用。
雾化吸入利多卡因对临时缓解难治性慢性咳嗽有一定的效果。
咳嗽的治疗需要考虑多种因素，包括病因、症状的严重程度以及患者的特殊情况。医生在选择药物时应考虑每种药物的适应症、效果以及潜在副作用。
参考文献：
1.中国医师协会急诊医师分会急诊感染学组.成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南(2023)[J] . 国际呼吸杂志,2023,43(3):6-31.DOI:10.3760/cma.j. cn131368-20221221-01138.
2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1) : 13-46.
来 源 / 药评中心
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