从瓣膜置换手术1例了解体外循环下心脏手术的基本步骤及麻醉关注点

01

病例汇报

患者女性，66岁，主诉：活动后心慌、胸闷10余天，加重2天。

现病史：患者于10余天前始出现心慌、胸闷，病情以体力活动时明显，休息后减轻，无胸痛发作，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、晕厥，无腹胀、腹痛、腹泻。近2天来患者上述症状再发并加重，活动耐量明显下降，静息时亦感胸闷、喘憋，伴有夜间阵发性呼吸困难，夜间尚可平卧入眠，伴咳嗽，无明显咳痰，进食后有饱胀感，双下肢水肿，无发热、寒战，今为进一步诊治，遂来我院，门诊以“风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全、慢性心功能不全急性加重”收入院。患者自病情加重以来，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。

心脏彩超：

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麻醉前心血管活性药物的准备

去氧(10mg:1ml) -> 250 ml NS

去甲(2mg:1ml)->250 ml NS

硝甘(5mg:1ml) ->250 ml NS

肾上腺素1mg +9ml NS-> 10ml

肾上腺素0.1mg+9ml NS->10ml

多巴胺 (20mg:2ml) ->20 ml

艾司洛尔 (0.2g:2ml) 0.2g->20 ml

阿托品（0.5mg:ml)->5 ml

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麻醉诱导和维持

1.患者入手术室后面罩吸氧，常规心电监测(5导联心电图)，局麻下动脉穿刺建立有创动脉测压，穿刺成功后查血气、测ACT。若患者过度紧张，给予少量咪达唑仑。

2.麻醉诱导：力求平稳，用药以阿片类药物为主，避免循环抑制，备血管活性药物去甲肾上腺素等。

常用方案：

咪达唑仑 0.05～0.1mg/kg

舒芬太尼0.5～0.8ug/kg

依托咪酯：0.2～0.3mg/kg

利多卡因 1mg/kg（最大剂量不超过50mg）

罗库溴铵1mg/kg或维库溴铵0.1～0.15mg/kg

3.麻醉维持：常用舒芬太尼或瑞芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵等持续静脉泵注，也可联合右美托咪定0.5～1.0ug/kg/h持续至主动脉开放。

4、中心静脉穿刺：气管插管完成后，进行颈内静脉穿刺置管（三腔）。

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体外循环前期

体外循环前期一般是指外科切皮到建立体外循环前的这一段时间。主要步骤：

1.切口：胸骨正中切口，是体外循环心脏直视手术的标准切口，显露效果好，适用于各类心脏手术。

2.锯开胸骨：用电锯纵行锯开胸骨，分别用电凝和骨蜡为骨膜及胸骨止血。（追加舒芬，停呼吸）

3.肝素化：首次剂量3mg/kg，给药5min后测ACT，ACT大于300s可以开始主动脉插管，大于480s可进行体外循环。

4.切开心包：纵行正中切开心包，上下分别达升主动脉反折部和膈肌，下段向两侧切口以利显露，再将心包切缘缝合固定，撑开胸骨显露心脏。

5.心外探查：探查主动脉、肺动脉等多个血管部位的大小、张力情况，同时检查是否存在左上腔静脉等心外畸形。（搬动心脏时密切关注血流动力学变化）

6.建立体外循环：①主动脉、腔静脉套带：分开主动脉和肺动脉间隙，为升主动脉套带，再分别为上、下腔静脉套带。②ACT大于300s后行升主动脉插管：在升主动脉远端作荷包缝合，处理外膜后切口，插入动脉插管，固定后连接人工心肺机。插管时控制血压，收缩压维持80~100mmHg。③腔静脉插管：在右心耳和右心房下部作荷包缝合，切口后插入上下腔静脉插管，固定并连接人工心肺机。④冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部作荷包缝合，刺入灌注针头并固定，连接灌注装置。

确认管道无误后开始体外循环。

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体外循环期

体外循环期一般包括前并行期、完全体外循环期、后并行期三个阶段。

1.前并行期：检查所有管道及其连接无误，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右心房。同时进行血液降温。

2、完全体外循环期：①阻断升主动脉：在全身温度降至30℃左右时，提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。②停跳液灌注：从主动脉根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同时心脏表面用冰屑降温，以使心脏迅速停搏。③停通气、停吸入麻醉：全流量转流后停止通气，关闭吸入麻醉药挥发罐。将氧流量降至0.5L/min以下，并将APL阀放至开放位，防止肺膨胀。④麻醉：全流量转流期间，丙泊酚、舒芬太尼/瑞芬太尼、罗库溴铵/顺式阿曲库铵持续泵注。低温时可减少麻醉药需求量，复温时需逐渐恢复麻醉药需求量，避免麻醉过深或过浅。⑤手术操作：用尖刀和剪刀切开右心房及房间隔，探查见二尖瓣瓣叶挛缩、瓣叶及瓣环钙化明显，二尖瓣开放重度受限，用瓣膜剪剪瓣，测瓣（选择合适尺寸的人工瓣膜），缝合新瓣膜，检查瓣叶开关情况，确认无误后打结固定，再缝合房间隔和右心房切口。用尖刀和剪刀切开主动脉，探查见瓣膜增厚、钙化、僵硬，瓣口明显狭窄，开放重度受限，确认冠状动脉开口位置，避免损伤，用瓣膜剪剪掉病变的主动脉瓣，测瓣，缝合新瓣膜，检查瓣膜对周围结构、冠状动脉的影响，确认无误后打结固定，再缝合主动脉切口。

3.后并行期：从心脏复苏开始到停止体外循环这一阶段，即体外循环后并行期，亦称辅助循环期，包括辅助循环和停止体外循环两部分。①复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需低温保护。②排气：主动脉开放前，患者头低位，手控膨胀肺排气；也可进行心尖插针排气、主动脉根部插针排气，或将灌注针拔掉，通过主动脉壁上的针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除。③开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，此时应保证左心引流通畅，防止左心膨胀。④去颤：开放升主动脉后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如出现室颤，需电击去颤，首次心外膜除颤能量通常为10~20J，根据心脏大小和心肌状态调整（儿童可低至5~10J，成人一般不超过30J），避免高能量导致心肌损伤。除颤前应查血气及离子，如不正常，应立即予以纠正，保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。对于复苏困难或者难复性室颤者，分析是否存在灌注压过低、温度过低、酸碱失衡、电解质紊乱、心肌保护不良和心肌缺血（冠状动脉痉挛、进气、栓塞）等问题，然后对症处理。⑤恢复通气：当腔静脉开放后，即可考虑恢复肺通气，100%氧气机械通气，根据手术进程逐渐恢复潮气量。⑥血管活性药物泵注：若术前评估心肌功能较差（如长期心衰、心肌梗死史、复杂瓣膜病或主动脉手术），或体外循环时间较长（>2小时），可在升主动脉开放前 3~5分钟开始小剂量泵注多巴胺（3~5 μg/kg·min）或多巴酚丁胺（2~5 μg/kg·min）。 若复跳后心率偏慢（<60次/分）、血压偏低（收缩压<80 mmHg）、心肌收缩乏力，立即启动或增加多巴胺剂量（可增至5~10 μg/kg·min，利用其正性肌力和轻度血管收缩作用提升血压）；若以心肌收缩功能抑制为主（如心脏松软、射血无力），优先选择多巴酚丁胺（5~10 μg/kg·min，更强的正性肌力作用，对心率影响较小）。若减流量后血压明显下降（收缩压<70 mmHg）、CVP升高（提示心功能不全），需立即增加药物剂量（多巴胺可增至10~15 μg/kg·min，或联合多巴酚丁胺），必要时加用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持灌注。

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停体外循环

1.停止体外循环：体外循环停机的条件是：①鼻咽温36~37℃，直肠温>35℃。②减少灌注流量时能维持满意的动脉血压（收缩压80~100mmHg）。③较快的心率：成人80~100次/分，婴幼儿120~140次/分。④手术野无重要出血。⑤血红蛋白成人达80g/L以上，婴幼儿达90g/L以上，血气结果（包括酸碱平衡、电解质、血糖等）基本正常⑥无严重心律紊乱，窦性心律，心律齐或经药物、起搏治疗后心律调整到满意程度。停机前可使用血管扩张药与利尿药，以减轻心脏前负荷、促进机内血液回输至患者体内，减少机内残余血量，避免机血过多浪费，同时防止心脏过度充盈。

2.中和肝素：按（肝素总量：鱼精蛋白）比例为1：1.5配制，防止鱼精蛋白过量或不足。给药速度切勿过快，密切观察气道压和血流动力学改变，谨防发生鱼精蛋白反应，酌情给予钙剂。

3.拔管：停机之后，在病情稳定的条件下，拔除腔房管或腔静脉插管，拔除的腔静脉插管，必须等肝素中和后血流动力学平稳，再撤离台下。根据血压、CVP和心脏充盈程度，确定是否需要通过主动脉插管输血。若不需要，控制收缩压<100mmHg，拔除主动脉插管。

4.补充钾：终止体外循环之前，一般病人会自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此时最易发生低血钾导致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血气结果计算。

5.补充血容量：停机后，创面渗血，加上利尿（尿流常较快），因此应输入新鲜血及血浆以补充血容量不足。血与血浆的比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。

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止血、关胸、带气管插管和血管活性药物送ICU

1.手术医生仔细检查手术区域的血管、组织缝合处，通过电凝、止血材料（如止血纱布、凝胶）等方式彻底止血，避免术后出血并发症。

2.止血确认后，逐层关闭胸腔：缝合胸骨（通常用钢丝固定）、肌肉、皮下组织和皮肤，恢复胸腔的完整性。

3.在此期间，麻醉医生需行血气分析，保证各项指标在正常范围内。

4.送ICU，转运手术患者期间，务必保证合适的麻醉深度；保证所有管路通畅；保证所有转运设备的正常运行；保证血管活性药持续泵注；保证呼吸循环稳定，安全顺利过床。