脑梗死的面积明明非常小，为何还要吃一辈子阿司匹林？医生讲清楚|治疗|脑出血|脑梗死|阿司匹林

前些天，张医生的一位仅有42岁的朋友患上了脑梗死，好在，梗死的面积不太大，没有造成太严重的后果。但在治疗过程中，他对是否需要服用一辈子阿司匹林的问题感到困惑。他拿着报告单问张医生：“报告上说病灶很小，为什么还让我吃一辈子阿司匹林？这药听说伤胃、还容易脑出血，我能不能不吃啊？”

这个问题，几乎是每一位被诊断出“小病灶脑梗死”朋友心中最大的困惑。它不仅仅是一个关于吃不吃药的简单选择，更触及了我们对疾病、风险和健康的深层思考。一个看似微不足道的影像学发现，为何会引出一个可能伴随终身的治疗决策？这背后，是医学界长达数十年的探索、无数大型临床研究的智慧结晶，以及医生在每一个鲜活的生命面前，对“获益”与“风险”的审慎权衡。今天，我们就来聊一聊这个问题。

要想弄清楚这个问题，还是要从基础知识讲起。打个比方，我们的大脑是一片需要时刻灌溉的沃土，而为它输送氧气和养分的，就是一套复杂而精密的血管网络。其中，有像长江、黄河一样的主干大动脉，负责长距离、大流量的输送；也有无数像田间沟渠一样的微小动脉，它们从主干动脉分出，深入大脑的“腹地”，滋养着那些负责我们精细运动、感觉和高级思维功能的核心区域。这些直径通常不足一毫米的微小动脉，我们称之为“穿支小动脉”。

所谓的脑梗死就是某条血管被堵住了，导致下游脑组织因缺血缺氧而坏死。如果堵塞的是主干大动脉，那么影响的范围就会很广，可能导致半身不遂、言语不清等严重的后遗症。而我们今天讨论的小面积脑梗死，绝大多数情况下，特指“腔隙性脑梗死”。它的问题就出在那些穿支小动脉上。当这些微小的血管因为各种原因变得狭窄、闭塞时，它们所供应的那一小片脑组织就会坏死，形成一个微小的、充满液体的“空腔”，这就是“腔隙性脑梗死”。

很多时候，这种微小的梗死可能并不会引起剧烈的、典型的症状，有些人甚至毫无察觉，仅仅是在体检时偶然发现，我们称之为“静息性脑梗死”或“无症状性腔隙性梗死”。这也是很多朋友不重视它的原因之一。但张医生想提醒朋友们的是： ‍“病灶小”不等于“病情轻”，“无症状”更不等于“无风险”‍。

这个小小的梗死灶，就像冰山露出水面的一角。它本身造成的直接损害可能有限，但它的出现是一个极其重要的警示信号。它告诉我们，大脑深部的微血管系统已经出现了严重的病变，这是一种名为“脑小血管病”的慢性、进展性疾病的表现。它意味着，我们的整个脑血管系统都可能出了问题，如果不加以干预，下一次堵塞的可能就不再是一条微不足道的小动脉，而可能是影响关键功能的大血管，从而引发一场灾难性的病变。

所以，我们治疗的重点，从来都不是那个已经坏死、无法挽回的病灶，而是要竭尽全力阻止新的脑梗死再次发生。这就是我们常说的 ‍“二级预防”‍。而阿司匹林正是心脑血管疾病二级预防的两大基石性药物之一。堪称“定海神针”。

它的核心作用机制是抑制血小板聚集，降低的血栓形成风险。其地位是经过了全球范围内无数大规模、长时间的临床试验证明的。多项荟萃分析就明确指出，对于已经发生过脑梗死或短暂性脑缺血发作的患者，阿司匹林能够有效降低卒中复发、心肌梗死以及血管性死亡的风险。

一些研究甚至观察到，阿司匹林的使用可能有助于减少新发脑梗死的体积，这意味着即便再次发生梗死，其严重程度也可能有所减轻。正因如此，阿司匹林被写入了世界各国的脑卒中防治指南，被公认为心脑血管疾病二级预防的“金标准”药物之一。

所以，当医生为我们开具阿司匹林时，其目的非常明确：不是为了治疗那个已经存在的“小病灶”，而是为了预防我们在未来5年、10年甚至更长的时间里，可能再次发生、且更严重的脑梗死。聊到这里，今天的核心问题就出现了，既然病灶这么小，风险真的大到需要我们忍受可能伴随一生的药物副作用吗？

这是一个典型的风险-获益评估问题。我们需要将“不吃药可能导致脑梗复发”的风险，与“吃药可能导致出血等副作用”的风险，放在天平的两端进行比较。张医生首先要强调的是，擅自停用阿司匹林，绝不是一个可以轻率做出的决定。大量的研究数据告诉我们，这背后隐藏着巨大的风险。

长期服用阿司匹林后突然停药，可能会出现所谓的“血小板功能反跳性增高”。简单说，被压抑已久的血小板可能会在短时间内爆发出更强的活性，使血液处于一种“高凝”状态，反而更容易形成血栓。一项研究指出，对于脑梗死高危人群，停用阿司匹林后，脑梗死的发生风险会显著增加。另一项研究更是指出，高风险患者在停用阿司匹林后的8至30天内，卒中发生率显著增加。这意味着，停药后的第一个月可能是最危险的时期。

一项长达3年的随访研究显示，因非手术或非出血原因而停用低剂量阿司匹林的患者，其心肌梗死、卒中或心血管死亡的住院率高达37%。即便是在1年这个时间点，脑梗死的年复发率也可能在4%到14%之间，其中约13%的复发发生在第一年内。而对于5年这个更长的时间维度，一些研究显示累积复发率可能高达30%甚至40% 。服用阿司匹林正是为了努力降低这些冰冷的概率。

所以，从预防复发的角度看，对于一个已经被确诊为脑血管病，哪怕只是小病灶的朋友来说，长期坚持抗血小板治疗的必要性是毋庸置疑的。这个“小病灶”就像是火山的一次小规模喷发，虽然只留下了一个小坑，但它证明了地下的岩浆正在活动。我们服药，就是为了给这座活火山“降温”，防止它下一次的猛烈喷发。

当然，任何药物都有其副作用，阿司匹林也不例外。它在抑制有害血栓形成的同时，也必然会影响正常的凝血功能，从而增加出血的风险。这是它药理作用无法回避的另一面。最常见的出血部位是胃肠道。这是阿司匹林最广为人知的副作用。它可能导致胃黏膜糜烂、溃疡，甚至引发消化道出血，表现为黑便或呕血。长期服用者发生胃肠道出血的风险会明显增加。

这还不是最可怕的，所有患者和医生最为警惕的风险其实是颅内出血。服用阿司匹林是否会显著增加脑出血的风险，这一点在医学界存在一些争议和复杂性。一些研究认为，阿司匹林会使总体的主要出血事件风险增加约1.5倍。然而，也有研究指出，对于已经发生过脑出血的病人，在病情稳定后重启阿司匹林治疗，并不会显著增高脑出血的复发风险。

综合来看，即便是在情况最为特殊的腔隙性梗死领域，目前的证据和主流观点仍然倾向于：对于已发生过症状性腔隙性梗死的患者，在没有明确禁忌症的情况下，长期单用阿司匹林进行二级预防，其获益大于风险。

也就是说，对于已经发生过症状性缺血性脑卒中，包括腔隙性梗死的病人，进行长期的抗血小板治疗是标准推荐。这个决策的依据是发生了“卒中事件”这一事实，以及其背后所代表的系统性血管病风险，而非梗死灶本身的大小。