病例分享
作者：叶皓天
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病例点评
01
夏玉中副主任医师 点评
首先非常感谢叶皓天医生给我们带来的这例非常特殊的病例，通过此例患者的学习，我们明白了截瘫患者截瘫平面以下实施手术时，为了预防自主神经不良反应的发生，是必须实施麻醉的。由于硬膜外阻滞具有节段性特点，在阻滞平面以下仍可能存在自主神经反射障碍（autonomic dysreflexia，AD）风险。高位截瘫患者行截瘫平面以下的手术时，优选蛛网膜下腔阻滞，当有实际操作困难或者合并其它禁忌症时，也可选用全身麻醉，但应该维持足够的麻醉深度。
关于经皮肾镜手术的麻醉方式，我们可以选择全身麻醉、椎管内麻醉、胸椎旁阻滞甚至局部麻醉，我们可以根据不同患者的具体情况个体化选择。
关于强直性脊柱炎患者的麻醉方式选择，随着超声在临床上的广泛应用，椎管内麻醉的适应症也在不断拓展，比如脊柱侧弯、前凸畸形、腰椎有手术病史（包括内置物）、强直性脊柱炎等既往视为相对禁忌的患者，在临床上都有成功的案例报道，我们中心也有很多类似患者成功实施椎管内麻醉的经验。假如强直性脊柱炎患者采取全身麻醉，必须采取清醒气管插管来建立人工气道，以保证患者的安全。
关于胸椎旁阻滞，由于其诸多优点，在临床上应用十分广泛，胸椎旁阻滞时约70%的患者可能发生低血压，这可能是由于局麻药通过椎间孔扩散到硬膜外间隙所致，所以再次提醒我们在实施胸椎旁阻滞时，要严密监测患者生命体征。
最后，对于一个高位截瘫合并强直性脊柱炎患者，叶医生术前评估充分，麻醉方案选择合适，术中出现新发情况及时更改麻醉方式，患者预后良好。本例分享为我们处理类似复杂病例提供了重要参考，再次感谢叶医生的精彩汇报。
02
郭海明副主任医师点评
叶皓天医生汇报的这例截瘫合并强直性脊柱炎患者行经皮肾镜手术的病例，具有显著的临床教学意义，集中体现了此类患者麻醉管理的复杂性与挑战性。
首先，该类患者因长期卧床、代谢紊乱等因素，更易形成泌尿系结石。本病例中双肾结石与低血钙并存，提示身体内的钙代谢平衡已受到更深层次原因的影响，可能涉及肾脏处理钙的功能、骨代谢或维生素D代谢途径。麻醉管理方面，除了常规评估，还需要防范困难气道、必要时实施有创血流动力学监测，并加强血气分析等围手术期监测。
其次，围手术期管理的核心之一是预防AD的发生以及快速辨别诊断，并进行对症处理。麻醉方法的选择是全麻还是全麻复合神经阻滞，值得思考和讨论，也为我们在特殊病人如果不能行椎管内麻醉时，提供了新的选择——超声引导下的椎旁神经阻滞。
最后，对于强直性脊柱炎合并截瘫患者，自主神经反射障碍是需要麻醉和手术团队共同重点防范的急症。术前组织多学科的会诊是必要的，只有通过充分的术前准备、精细的术中管理以及制定清晰的应急预案，才能够最大程度地保障患者安全。叶医生在本例中展现了良好的临床判断与沟通协作能力，其处理经验值得借鉴。
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