基层慢病防治实践：张家港市药学服务融入慢病管理的探索与经验|人民医院|医学|张家港市|慢病防治|药学

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基层慢病药学服务需要多元创新来推动发展。张家港市东城社区卫生服务中心、南丰镇人民医院和张家港市中医医院从不同角度发力，展现出基层慢病药学服务多元创新的魅力。

在国家持续推进基层医疗卫生服务体系建设的背景下，如何将专业的药学服务深度融入慢病防治全程，成为提升基层健康管理能力的关键。张家港市作为江苏省医改的先行区域，在基层慢病药学服务方面开展了一系列创新实践。为此，“医学界”特邀张家港市东城社区卫生服务中心王天一主任、张家港市南丰镇人民医院杨亮主任和张家港市中医医院药学部谢君主任，分享他们在基层慢病药学服务方面的创新经验与实践成果，为推动基层医疗服务高质量发展提供有益借鉴。

从药房到家庭：张家港东城社区卫生服务中心打造“有温度”的慢病药学服务体系

张家港市东城社区卫生服务中心成立于2021年，是一所集基本医疗与公共卫生服务于一体的城区社区卫生服务中心。作为张家港市中医医院医共体成员单位，该中心拥有在岗职工50人，2025年门诊诊疗量已突破6.3万人次，医疗业务收入超过1300万元。尽管“年轻”，但其影响力已辐射周边乡镇，成为区域内基层医疗卫生服务的重要力量。

三位一体：构建药学服务新体系

王天一主任表示，东城社区卫生服务中心药剂科正从传统的发药窗口，逐步转型为临床支持与患者服务中心，致力于让药学服务贯穿慢病管理的全链条。在具体实践中，中心的探索可概括为“机制先行、技术赋能、服务下沉”三大策略。

在机制先行方面，为了保障慢病用药的连续性与可及性，张家港市在医共体内部建立了统一的用药目录和高效的药品信息监管与调配系统。作为基层执行单元，东城中心与牵头医院——张家港市中医医院紧密衔接药品目录。当患者所需药品在目录中但中心暂未配备时，如冠心病、高血压、糖尿病患者需要的阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片或阿卡波糖片等原研药，中心会通过医共体内部的药品信息共享机制，为患者提供成员单位的药品库存信息。“我们尽量使患者购药在‘两站内’解决。”王天一主任介绍，这一举措有效缓解了患者“买药跑断腿”的难题。同时，中心正探索构建“监测预警、动态储备、应急保障”三位一体的药品供应体系，确保慢病常用药不短缺、特殊用药有渠道。

在智慧医疗建设的大背景下，中心积极引入数字化工具，让合理用药的关口前移。借鉴领先地区的成功经验，中心正在引入和建设区域统一的处方前置审核系统。该系统采用“智能初审+药师复核”模式，极大地提高了处方审核的效率和准确性，将不合理用药问题拦截在发生之前。同时，信息化系统打通了与上级医院之间的电子健康档案和药学服务记录，使患者的用药史、过敏史、检查检验结果能够连贯地呈现在药师面前。通过技术赋能，能更好地为家庭医生团队提供精准的药学支持，也实现了用药安全的闭环管理。

王天一主任认为，药学服务的最终价值体现在患者身上。为此，中心坚持推动服务模式创新，让药学关怀直达患者。中心将药师编入家庭医生签约服务团队，探索“家庭药师”服务模式。药师定期参与上门随访，为签约居民尤其是患有高血压、糖尿病的老年人提供用药建档、风险排查、用药方案解读、家庭药箱整理等一对一服务。这种面对面的个性化指导，极大地减少了用药错误的发生。

破解难题：构建用药依从性提升体系

在基层慢病管理中，患者用药依从性是一大挑战。针对这一难题，王天一主任分享了东城社区卫生服务中心的相关经验。

首先，中心充分利用张家港市统一部署的“智医助理”人工智能系统，使其成为提升用药安全与依从性的“智能守门人”。该系统内置强大的合理用药审核模型和医药知识库，在医生开具处方时实时审核潜在的药品配伍禁忌或用量错误，从源头上杜绝不合理处方。开药后，系统通过对接的“健康张家港”微信公众号，自动向患者推送个性化的用药指导，包括具体的服药时间、剂量和注意事项等，相当于为每位患者配备了一位24小时在线的用药管家。

其次，中心积极推动药师角色转型，从“发药人”转变为“管药人”和“宣教人”。中心借鉴并落地了“医院、社区、家庭”三方联动的药事管理服务模式，为重点慢病患者建立个人健康档案，包含具体的用药档案，定期进行用药评估和重整。在家庭医生签约服务中，药师与全科医生、护士组成团队，在上门随访时提供居家药学服务。同时，中心正在探索开设用药咨询窗口，并计划开展定期电话随访，通过持续地关注和鼓励，提升患者的用药依从性。

最后，中心依托医共体牵头单位，将上级医院的药学服务延伸到社区。例如，市中医医院定期开展“家庭药师进万家”活动，走进社区为老年居民集中进行药学科普和用药指导。同时，医共体内统一的药品目录和高效的沟通网络，确保了下转患者和稳定期患者在社区就能开到与上级医院同品同规的药品，避免了因药品不一样而引发的疑虑和断药，从供应端保障了治疗的连续性。“提升患者的治疗依从性是一个系统工程。”王天一主任强调，“我们的经验是必须将智能工具的‘准’、人性化服务的‘暖’和医共体资源的‘通’结合起来，构建一个覆盖诊前、诊中、诊后的全程化药学服务闭环。”

创新探索：慢性病一体化门诊的实践

2025年10月，中心开设了慢性病一体化管理门诊，专门为辖区内在管的慢性病患者提供服务。这一门诊的设立，标志着中心在慢病管理方面迈出了重要一步。在慢性病一体化门诊中，患者不仅能获得必要的疾病治疗，还能享受定期的疾病筛查服务。为了更好地管理患者，中心特别设计了“慢性病健康管理记录本”，详细记录患者的血糖、血压以及用药情况。当患者持本就诊时，医护人员能迅速了解其健康状况和既往记录。

门诊内布置了丰富的健康教育宣传资料，针对高血压、糖尿病、冠心病等不同慢病患者提供相应的健康知识。每次就诊，患者都能接受一次系统的健康知识再教育。中心还计划进一步扩大慢性病一体化门诊的服务人群，并邀请医共体牵头单位的专科医生和专家教授参与门诊工作，将上级医院最新的治疗理念和管理方式融入到我们的日常诊疗和患者管理中。王天一主任透露：“中心的目标是在三到五年内，将辖区内慢病患者的总体疾病控制稳定率从目前的60%左右提升至80%以上。我们希望通过治疗档案管理、定期随访、并发症筛查、生活指导和健康教育等多方面工作的整合，让辖区内的慢病患者获得更好的健康管理，努力让每一位慢病患者在社区就能享受到连续、规范、有温度的药学关怀。”

上下联动，无缝衔接：南丰镇人民医院构建基层慢病药学服务新范式

张家港市南丰镇人民医院是一所集医疗、预防、保健于一体的综合性医院。医院现有职工152人，设有内科、外科、妇科等多个病区，配备CT等先进医疗设备。在医疗服务方面，医院内科覆盖呼吸道疾病、消化道疾病及糖尿病等常见病多发病的诊疗；外科能够开展皮肤肿瘤切除、腹腔镜胆囊手术等常规外科手术。2025年，医院门诊量达14万人次，出院患者2173人，展现了较强的区域医疗服务能力。

三重角色：推动药品目录无缝衔接

实现医联体内药品目录的统一是保障治疗连续性的基石。杨亮主任表示，面对基层医院普遍存在的药品目录衔接难题，南丰镇人民医院以“统一目录、动态管理、精准保障”为原则，在江苏省《关于加强县域医共体药学服务能力建设的通知》及张家港市卫健委的实践要求指导下，开展了一系列创新探索。

首先，药剂科是需求调研与信息上报者，药剂科定期统计分析下转患者的用药需求，特别是高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者的用药情况，以及本院目录无法满足的具体药品种类。这些来自临床一线的真实数据，成为向上级牵头医院医共体药事管理与药物治疗学委员会提出目录增补建议的最有力依据。其次，药剂科是目录本地化执行者，在上级医共体制定统一用药目录的框架下，药剂科结合南丰镇本地的疾病谱和临床实际，协助医院制定本院的配备目录。在这一过程中，药剂科坚持“保基本、强基层”的原则，确保国家基本药物、集采药物等重点药品的优先配备与使用。最后，药剂科及时将更新的衔接目录，尤其是与上级医院重点一致的药品信息，通过内部培训、系统提示等方式传达给临床医生。这种持续的宣传教育，有效提高了临床医生对衔接目录的认知度和使用率。

创新策略：破解目录差异难题

面对实际工作中不可避免的目录差异，南丰镇人民医院通过创新策略，确保下转患者用药的无缝对接。对于下转患者必需但本院目录暂未收入的药品，医院建立了快速响应机制。当临床科室提出申请时，药剂科会启动快速评估流程，在符合政策的前提下，通过江苏省药品阳光采购平台进行临时采购。“比如针对部分冠心病、高血压患者对阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片等原研药的治疗需求，医院就通过绿色通道及时采购。”杨亮主任介绍。同时，医院正在借鉴先进地区的经验，引入更科学的评估方法，对临时采购申请进行必要审核，避免资源滥用，并利用这些数据反过来优化常规目录。

此外，根据江苏省医共体建设要求，张家港市医共体正在建设中心药房，实现统一目录、采购和配送。对于少数医院确实无法临时配备的特殊药品，可以通过医共体处方流转系统，为患者开具电子处方，由上级中心药房直接配送到医院或患者手中。这种通过处方流转的措施，实现了“患者不动药品动”，极大地方便了患者，特别是行动不便的老年慢病患者。同时，医共体区域审方中心通过信息化手段，帮助基层医院审核处理处方的合理性，提升了整体用药安全水平。“我们的目标很明确，就是让从市里、县里转到南丰镇的患者，在家门口就能用上之前有效的治疗方案，不用为药而发愁。”杨亮主任总结道，“这些工作的开展，离不开整个医共体在制度、信息和物流上的顶层设计和支持。”

深度协作：构建慢病管理新格局

在医联体和医共体框架下，南丰镇人民医院高度重视慢病管理工作，组建了慢病综合管理团队，构建了“全科+专科”的人才队伍。医院通过建立“两筛三防”工作流程，从慢病普筛、公卫体检入手，对筛查出的糖尿病、高血压前期患者进行生活方式干预。

医院门诊二楼开设了面积达300平方米的慢病筛查中心，设置了慢病综合管理门诊、糖尿病并发症筛查站、高血压靶器官损害筛查站、慢阻肺门诊、骨质疏松门诊、房颤专病门诊、糖尿病护理门诊、运动干预及健康体重管理门诊，实现了慢病管理全流程一站式服务。中心设备齐全，能够为糖尿病、高血压、慢阻肺、肥胖等慢性病患者提供个性化的诊疗服务。2025年，医院成功入选江苏省卫生健康委发布的全省60家基层慢病三防中心建设名单，标志着医院慢病综合防治能力迈上了新台阶。

杨亮主任介绍，药剂科深入参与医院的慢病综合管理工作，与临床科室的合作关系从传统的药品供应使用，转变为以保障患者治疗连续性为核心、贯穿预防、治疗、康复全流程的战略合作关系。在协作机制上，药剂科作为医共体药事管理与药物治疗学委员会的关键力量，与临床专家共同制定和动态调整统一的用药目录，确保目录能够反映本地区的疾病谱和真实的临床需求。特别是针对冠心病、高血压、慢性心衰、糖尿病、慢阻肺和高脂血症等慢性病，医院推动制定了统一的用药目录优化方案，实现了这些慢病用药在县、乡、村三级医疗机构间的上下联动。

在治疗流程共管方面，药剂科通过技术手段深入介入临床过程。医院积极参与区域处方集中审核和点评制度建设，利用信息化审方系统，对医共体内部所有处方进行前置审核，建立了“系统审核+人工审核”的双保险机制，从源头上拦截不合理用药，保障患者安全。对于下转的慢病患者，药剂师与家庭医生签约团队紧密协作，将药学服务延伸至社区和家庭，为慢病患者提供长期的处方管理、用药教育和药物重整服务，并跟踪治疗效果。这些措施显著提高了患者的用药依从性和治疗达标率。

此外，在急救药品供应方面，医院依托医共体中心药房，建立了急救药品的统一储备和快速调配机制。牵头医院和中心药房储备多种抢救药品，并利用药品信息监管系统实时掌握各成员单位的库存情况。当基层医疗机构出现急救需求时，可以启动快速院间调拨，实现急救药品在数小时内紧急配送，确保了急救药品在关键时刻能够“供得上、不断档”。

最后，杨亮主任表示，南丰镇人民医院药剂科正努力成为临床科室值得信赖的“用药守门人”和“保障枢纽”。“我们的目标是与临床科室拧成一股绳，让每一位患者，无论是慢病管理还是急救患者，都能在基层获得连续、安全、优质的药物治疗服务。”

从“保障枢纽”到“战略伙伴”：张家港市中医医院药学部的实践之路

张家港市中医医院始建于1976年，历经近五十年的发展，已成为一所集医疗、教学、科研、康复、预防、保健于一体，且中医特色鲜明的三级甲等中医医院。医院秉持“仁和谦廉，精诚慎严”的院训，现拥有8.1万平方米建筑面积，核定床位912张，设有36个临床科室，配备核磁共振、DSA等先进医疗设备。在学科建设方面，医院已形成国家级、省级、市级重点专科协同发展的良好格局，拥有1个国家级中医重点专科、2个国家级中医优势专科建设单位、8个江苏省中医重点专科以及20个苏州市重点专科。尤其值得一提的是，在全国三级公立医院绩效考核中，该院已连续三年获评A等级，彰显了其卓越的综合管理水平和医疗服务能力。

作为参与医共体药事管理工作的药学工作者，谢君主任深深体会到，现代医院的药剂科已经不再是传统意义上的药品仓库，必须转型为医院诊疗活动高效安全运行的关键支持系统和兄弟医院间的战略合作伙伴。为实现这一转型，医院药学部积极推动工作模式转变。

融入临床：从“幕后”走向“台前”

与临床科室的协作是药学工作的重心。为此，药学部坚持让临床药师“走出去”——深入病房，参与临床查房、病例讨论和多学科会诊。针对肺病科、内分泌科等重点专科，配备专职临床药师与医生团队并肩工作，在复杂用药场景中提供专业支持。例如，在老年多病共患者、围手术期抗感染方案制定或特殊药品应用时，药师能在第一时间提供专业的药物选择、剂量调整及相互作用评估建议。

谢君主任分享了一个典型案例：一位因社区获得性肺炎入院的患者，医师开具了阿莫西林克拉维酸钾1.8g q12h静脉滴注的抗感染方案。临床药师查房时发现，该方案存在给药频次不合理的隐患。“阿莫西林的半衰期仅约61.3分钟，若按q12h给药，可能导致血药浓度无法持续维持在有效治疗水平，影响疗效并增加细菌耐药风险。”谢君主任解释道。依据《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书，临床药师建议将方案调整为1.2g q8h静脉滴注。经与医师充分沟通后，方案得以调整，患者感染症状明显改善，最终治愈出院。这个案例生动体现了临床药师的专业价值。

“药师拥有处方审核的监督职权，但面对地位更高的医生时，直接干预有时可能引发抵触，反而影响协作效率。”谢君主任坦言，“我们的解决之道是积极拥抱信息化。”医院上线了智能化合理用药管理系统。这一系统不是简单地“堵”和“禁”，而是通过专业知识的“无声传递”实现同行提醒。当系统发现潜在不合理用药时，不仅会提示用法用量问题，还会附上依据药品说明书的专业解释。“例如，系统会提示‘依据药品说明书，该药应整片吞服’，这更像是专业知识的分享而非生硬的行政命令。”谢君主任表示。系统的应用还让药师能够集中精力复审复杂、高风险处方，极大提升了整体工作效率。

联动管理：服务医院战略发展

与管理部门的协作是确保药学服务与医院战略同频共振的关键。药学部积极参与医院整体的质量管理和评审工作，将合理用药指标细化分解，并与医务科、质控办、医保办等部门定期沟通数据，共商改进措施。在涉及药品目录调整、新药引进等重大决策时，药学部依据循证证据和药物经济学分析，向医院药事管理与药物治疗学委员会提出翔实报告，为医院管理层提供科学决策依据。

赋能专科：打造“嵌入式”药学协作模式

谢君主任介绍，特色专科建设是医院发展的必然要求。在这一进程中，药学部同样是临床科室不可或缺的战略伙伴。目前，张家港市中医医院药学部已于2024年获评苏州市中医重点专科，并计划申报省级重点专科。

为特色专科提供个性化药学服务，药学部的核心理念是“融入、前置、定制”。通过建立“专科－药学”嵌入式协作团队，药学部指派临床药师定科、定人、定责，长期融入国家级、省级重点专科团队。驻科药师参与日常查房、病例讨论和多学科会诊，并根据各专科病种特点制定个性化药学监护路径。以肺病科为例，临床药师常规监测和评估抗菌药物治疗的剂量与疗效，共同优化诊疗方案。

作为一家拥有多种自制制剂批文的中医医院，制剂室成为体现“专科专病专药”思路的关键环节。药学部与临床专科紧密合作，将名老中医经验方、临床验方研发成特色院内制剂。例如，与国家级中医重点专科——耳鼻喉科合作开发的‘鼻渊康合剂’、‘健儿颗粒’系列制剂已广泛应用于临床。同时，医院建设的共享中药房为特色中药服务提供调剂、煎煮、配送一站式解决方案，极大保障和促进了中医特色疗法的开展。

保障创新：以临床价值为导向的药品供应管理

针对特色专科发展带来的特殊用药及新药需求，药学部则扮演着“守门人”与“赋能者”的双重角色，确保供应安全与可及。一方面，药学部建立了以临床价值为导向的新药遴选与快速响应机制。当专科提出新药需求时，依托医院药事管理与药物治疗学委员会平台，建立规范的评估与准入流程。药剂科组织药学评价，从循证医学证据、与现有方案的比较优势、药物经济学及是否符合专科发展方向等维度进行初选，确保引入真正临床所需、能为患者带来明确收益的品种。

另一方面，对于临床急需药品，优化临时采购流程以确保快速响应。特殊药品管理更为严格，实行贯穿采购、验收、储存、处方开具、调剂、使用及废物处理的全流程可追溯管理。对于基层难以常规配备但患者必需的专科特殊药品，药学部正探索通过医共体集中储备和协同调配模式，利用信息化平台实现处方流转和药学服务共享，让患者在基层也能享受与牵头医院同质化的专科用药保障。“药剂科与特色专科的关系是共生、共赢的。”谢君主任总结道，“我们的目标是通过深度协作与专业化保障，让专科医生在制定最前沿、最具特色的治疗方案时没有后顾之忧。”

张家港市中医医院药学部的实践之路，是一条不断提升专业价值、深化服务内涵的道路。在保障药品供应这一传统职责的基础上，更深入地参与到临床诊疗决策和医院管理流程中，成为医生信赖的“用药参谋”，最终共同为患者提供更安全、有效、经济的药物治疗。

小结

张家港市的基层慢病防治实践，以药学服务为纽带，串联起从社区到乡镇、再到区域医疗中心的完整服务链条，为慢病患者提供了更加优质、高效、有温度的药学服务。东城社区卫生服务中心的“有温度”服务、南丰镇人民医院的“无缝”衔接、以及市中医医院的“战略赋能”，共同描绘出一幅上下联动、分级协同、医防融合的慢病管理新图景。这些实践不仅提升了患者的健康管理水平和生活质量，也为基层医疗机构药学服务的转型与发展提供了宝贵的经验。

专家简介

王天一主任

张家港市东城社区卫生服务中心医务科副科长全科门诊负责人
副主任医师对内科常见病多发病有丰富的临床经验
苏州市医学会全科医学分会基层合理用药学组委员
张家港市医药卫生学会基层卫生与全科医学专业委员会委员
张家港市医药卫生学会医院管理委员会医疗质控分会委员

专家简介

杨亮主任

张家港市南丰镇人民医院医务科主任副主任医师
张家港市红十字会讲师
曾获得张家港市事业单位优秀工作者、张家港市基层骨干人才、张家港市优秀红十字志愿者、南丰镇先进工作者、南丰镇人民医院优秀工作者

专家简介

谢君主任

张家港市中医医院药学部副主任
世界中医药学会联合会经皮给药专业委员会理事
中国老年医学学会中西医结合分会第一届委员会委员
江苏省县域医院高质量发展联盟药学专业委员会委员
苏州市药学会人文药学专业委员会委员
苏州市药学会智慧药学专业委员会委员
苏州市中西医结合学会慢病药学防治专业委员会委员
张家港市区域医共体药事管理与药物治疗学委员会秘书
从事药事管理、药品政策研究、药物安全等工作二十余年，指导医院品管圈多次获江苏省医院协会、苏州市药学会奖项，主持江苏省药学会项目1项、苏州市科技局项目多项，发表核心期刊论文十余篇，获批发明专利2项