导语
通过可复制、可推广的“甘肃样本”，为全国医保监管的现代化转型，探索出一条依托社会专业力量、赋能尖端技术、坚守法治规范的现实路径。
近日，中国政府采购网发布的中标公告显示，甘肃省医疗保障局将引入五家第三方专业机构协助开展2026年度医保基金飞行检查工作。
现场检查将涉及145家定点医疗机构、267家定点零售药店以及16家经办机构。其中，33家三级定点医疗机构、42家二级定点医疗机构、70家民营医疗机构将接受全面检查。
图源：中国政府采购网
第三方专业机构介入，大批机构迎来严查
招标文件显示，中标机构需要按照年度基金监管重点工作安排，计划采取重点抽查、实地检查、询问回访、病历抽审、查看资料、数据分析等方法相结合的方式，由省级联络督导、市州交叉带队、第三方协助，对全省14个市州及2个统筹区（甘肃矿区、长庆油田）的部分医保经办机构及定点医药机构开展16组次省级飞行检查，各市州及统筹区均为1组次，每组次飞行检查时间约15天，每组次需派出第三方机构专业人员10名，其中大数据分析人员3名，财务审计人员2名，医学审核人员5名。
检查内容将贯穿医保基金使用的全链条。从收费合规性、诊疗真实性到药品耗材管理，甚至涵盖是否存在套现、返利等更为隐蔽的违规行为。项目周期自合同签订之日起至2026年12月31日止，意味着飞检从“一次性突击”转变为“贯穿全年”的常态化监督。
同时，招标文件要求，这五家第三方机构不仅要在专项检查期间提供专业服务，还需要安排专人驻点办公，协助省医保局对各统筹区开展日常结算数据分析，出具分析报告，梳理疑点信息。
甘肃此次行动中，第三方专业人员的配置体现了监管的专业化与精细化转向。这一由数据专家、审计专家和医学专家共同组成的“铁三角”模式，标志着医保基金监管已从过去粗放式的检查，演进为一场依托数据驱动、贯穿财务逻辑、扎根临床实践的深度治理。
医保基金监管趋严，智能体系建设成重点
甘肃的实践并非孤例，而是全国医保基金监管趋严大背景下的一个缩影。2025年12月13日的全国医疗保障工作会议明确，2026年将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，并对患者自费率畸高且排名前列的机构开展“点穴式”飞行检查。
国家医保局数据显示，仅2025年1月至6月，全国就检查了33.5万家定点医药机构，追回医保基金161.3亿元。
智能监管体系的建设成为医保基金安全的关键防线。国家医保局去年发布的《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》要求，到2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围；到2026年底，将实现重点监测药品的智能监管全覆盖（国家医保局，2025）。
智能监管的核心之一在于“两库”库的建设。这些规则不仅帮助定点医药机构在提供服务时主动合规，也为第三方机构的精准核查提供了标准化的技术依据。同时，国家医保局也推动人工智能、大数据等技术在医保领域的应用，标志着基金监管正从“人海战术”向“智能精准”转变。
目前，医保信息数据涵盖了全国13.3亿参保人、5000万家用人单位、114万家医院药店、1.79万家药耗企业、37.6万个药品耗材的医保相关信息，支撑着全国每年约3万亿元、100亿人次医保费用的收入、支出和实时结算。
引入第三方机构，不只是买服务，更是建机制
为什么在已有医保局这一行政体系的情况下，还需要购买第三方服务？这一选择背后，是医保基金监管从行政管理向现代化治理的深刻转型。医保局购买的不仅仅是人力，更是专业化能力和智能化工具。
第三方机构带来的大数据分析、财务审计和医学审核复合型能力，正是传统行政队伍难以在短期内全面具备的。在甘肃省的飞检安排中，每组需要配备的大数据分析、财务审计和医学审核三类专业人员比例达到3：2：5，体现了对数据技术和专业知识的依赖。
同时，这也体现了治理现代化的需求。引入独立第三方增强监管的公信力与透明度。成都市自2015年起就探索通过政府购买服务方式，引入第三方会计事务所对定点医疗机构进行专项审计，从财务源头堵塞药品、耗材、诊疗项目管理不规范等漏洞。
此外，政府购买服务还是应对监管规模挑战的必要手段。面对海量的医保结算数据和复杂的监管场景，传统监管模式难以实现全覆盖、无死角。甘肃省2025年推出的12件民生实事中明确提到 “依托‘医保药品耗材追溯应用’系统，持续丰富药品追溯知识库和规则库”，将数字化转型列入工作重点。
这种购买服务的模式也体现了政府职能从“执行者”向“监管者”“协同者”的转变。医保部门通过制定规则、标准与流程，引导和监管第三方机构开展工作，建立一张“全覆盖、常态化、智能化”的医保基金安全防护网。
甘肃的此次飞检，正是这张防护网构建途中的一个重要节点。它不仅仅是为了追回违规资金，更是通过可复制、可推广的“甘肃样本”，为全国医保监管的现代化转型，探索出一条依托社会专业力量、赋能尖端技术、坚守法治规范的现实路径。
撰文 | 华医网综合整理
编辑 | 阿拉斯加宝
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