肥胖诊断引发的争议，沿用多年的 BMI，该被淘汰了吗？|bmi|体脂率|减重|糖尿病|肥胖症|腰围

*仅供医学专业人士阅读参考

撰文：薄荷

2026年6月5日至8日，路易斯安那州新奥尔良市迎来了美国糖尿病协会（ADA）第86届科学会议的召开。这场全球糖尿病领域的学术盛会，吸引了众多顶尖专家参与。本次大会特设肥胖诊断核心辩论专场，全方位、多角度地探讨了体重指数（BMI）在肥胖诊断中的历史角色与未来定位。

6月5日的辩论专场由科罗拉多大学安舒茨医学校区内分泌学、代谢与糖尿病学系Leigh Perreault教授与伦敦国王学院代谢与减重外科主任Francesco Rubino教授担任正反方主辩。Francesco Rubino教授作为《柳叶刀》临床肥胖委员会的代表，主张在肥胖诊断；而Leigh Perreault教授则为BMI积极辩护，强调其作为筛查工具的不可替代性与循证医学根基。多位肥胖与代谢领域学者围绕脂肪过剩的本质、器官功能损害评估及精准管理策略进行了深入的学术交锋。同时，来自全球的精英辩手聚焦“BMI是否仍应定义肥胖”这一核心临床争议展开了一场精彩绝伦的辩论赛。

图1：正方：Leigh Perreault 教授

图2：反方：Francesco Rubino教授

BMI的核心价值

简单、廉价、与健康证据紧密关联

Leigh Perreault教授首先梳理了目前反对BMI的两个常见理由：不能揭示脂肪分布、不是体脂的直接衡量标准、缺乏体成分信息。并依次进行解答。

一

BMI的实用价值与被误解的标准

Leigh Perreault教授指出，BMI自其设计之初就并非用于直接测量体成分或体脂率。以此为由否定BMI的价值，无异于以无法评估肾功能为由否定血压计的临床意义，这超出了该工具应有的评价范畴。

同时，针对体脂率阈值的具体问题，质疑者常引用体脂率阈值（男性25%、女性35%）来证明BMI判断肥胖存在偏差。然而，这些阈值本身正是基于BMI=25 kg/m2人群的体脂率测量数据[1]制定的（图3）。这恰恰说明，BMI在人群层面与体脂率具有稳定的相关性，基本适配人群初筛的定位。而且目前，全球关于肥胖患病率、心血管疾病与糖尿病等健康风险，以及减重获益的绝大多数流行病学证据，均建立在BMI基础之上，这进一步印证了其临床价值。质疑者不应将BMI无法精准测量个体体脂这一局限性，等同于BMI毫无临床价值。

图3 源自讲者PPT

二

体成分变化的新旧数据对比

Leigh Perreault教授引用了一项基于UK Biobank超过3000人的MRI研究，对传统认知提出了重要修正。传统的小规模DEXA研究[2]显示，经过9至12周的热量限制，受试者减重约10.8%（11.4公斤），其中约7.5公斤为脂肪、3.9公斤为肌肉，即肌肉损失约占减重总量的30%（图4）。这一数据长期以来被广泛引用，导致临床医生和患者普遍担心减重会以大量肌肉流失为代价。

图4 源自讲者PPT

然而，UK Biobank的MRI研究[3]得出了截然不同的结果。该研究对超过3000名受试者进行了平均2.7年的随访，期间无规定干预措施。结果显示，在自然发生的5%体重下降中，内脏脂肪组织减少16%，皮下脂肪组织减少11%，肝脏脂肪减少24%，肌内脂肪减少2.3%，而肌肉仅减少1.5%。按此比例推算，减重10%时肌肉损失约为3%，而非传统认知的30%（图5）。结果表明，即使在精准测量体成分的条件下，健康减重带来的肌肉流失其实非常有限（仅1.5%-3%）。这意味着，对于绝大多数需要减重的人群而言，BMI的变化已经能够较好地反映脂肪的减少。

图5 源自讲者PPT

因此，Leigh Perreault教授并非主张用BMI替代体成分测量，而是强调在临床实践中，BMI作为一个稳定、廉价、可重复的指标，足以帮助医生识别出可能从减重中获益的人群，其价值不应被轻易否定。

重新定义肥胖

从BMI到器官功能障碍

一

疾病定义必须基于功能障碍

Francesco Rubino教授首先明确了三个核心概念的区分：

定义是通过其临床表现、对器官的影响、自然病程和生物学基础确定这是什么病，是一个单一实体；
诊断是判断这个患者是否有此病，同样是单一实体；
而管理框架则涉及如何治疗以及哪些其他因素需要考虑，允许多元共存。

Francesco Rubino教授指出，肥胖长期以来被反向定义，即先有BMI这一流行病学工具，再倒推疾病本质，缺乏一个从疾病定义出发的完整体系。委员会的使命正是填补这一空白，定义一个基于病理过程及器官功能障碍的“临床肥胖”。

基于这一定义，Rubino进一步明确了肥胖诊断的核心原则：肥胖=体重超标+体脂过量，两者缺一不可（图6）。 Rubino据此提出了具体的诊断路径：BMI是必要条件，但非充分条件。BMI≥30 kg/m2是“肥胖”的体重切入点，但还需确认体脂是否确实过量。对于BMI接近30的人群，需要两次一致的人体测量（如腰围）来确认；对于BMI≥30 kg/m2的人群，至少需要一次人体测量学确认。Rubino特别指出，单纯依赖BMI会同时导致两类误差：一是低估，即BMI在超重范围（25-29.9 kg/m2）的人部分已达肥胖级别的体脂水平；二是高估，尽管存在但BMI > 40 kg/m2者几乎不可能被误判。因此，保留BMI的必要性在于它保留了“体重超标”这一表型维度，但诊断肥胖必须走两步，即先用BMI确认体重超标，再用腰围等确认体脂过量，缺一不可。

图6源自讲者PPT

二

临床肥胖与临床前肥胖的区分

Francesco Rubino教授提出了明确的分层[4]（图7）：“临床肥胖”指的是脂肪过量同时已经引起器官功能异常，且必须独立于其他共存疾病。他用帕金森病与抑郁症的关系作类比，两者常共存，但抑郁症不能定义帕金森病。同时，委员会为此明确了18项成人诊断标准和13项儿童标准，这类患者被视为已处于疾病状态，需要接受积极治疗

“临床前肥胖”则是仅有脂肪过量、尚无客观器官功能障碍，占肥胖人群的30%至70%。JAMA Internal Medicine 2025年10月的研究显示，临床前肥胖的死亡率显著低于临床肥胖。Francesco Rubino教授强调，诊断只是反映患者当下的身体状况，而不是预测未来会怎样。就像医生诊断你长了“腺瘤性息肉”，并不是让你干等着它变成癌症。他强调命名风险状态描述的是what is（现状），并不预设“watchful waiting”（观察等待），下一步怎么做是单独的管理决策。

图7源自讲者PPT

定义之争——肥胖究竟是风险状态还是疾病实体？

对临床与保险的深远影响

辩论的核心冲突在于：肥胖应当如何被定义？反方代表了一项由56个学会联合发布的委员会报告，该报告首次提出将“临床肥胖”与“临床肥胖前期”区分开来。临床肥胖必须满足：由脂肪过度沉积或功能障碍直接导致的器官功能损害，如心衰、睡眠呼吸暂停、骨关节炎等。仅有BMI升高或体脂超标，但无器官功能障碍者，应被归为“临床肥胖前期”。

Leigh Perreault教授则强烈反对这一标准，认为这为肥胖诊断设置了过高的门槛，要求患者出现器官损害后才能获得治疗标签，本质上是对肥胖患者的隐性偏见。她援引加拿大基层医疗中超过70万患者的数据（图8）：在BMI≥30的人群中，仅有不到一半在病历中有肥胖诊断记录，腰围等体成分测量的记录比例极低，直接体成分测量（如DEXA）在临床上几乎从不用于常规诊断[5]。要求基层医生常规进行这些检查既不现实，也得不到保险支持。更关键的是，若按“临床肥胖”标准筛选，符合治疗条件的人数将减少约75%，大量本可早期干预的人群将被忽略。正方指出，糖尿病诊断仅需血糖升高，无需等待并发症；同理，肥胖也不应要求出现器官损害才被承认。这种双重标准本质上是对肥胖患者的偏见，并将导致大量本可早期干预的人群被忽略。

图8源自讲者PPT

针对正方关于保险覆盖的担忧，Francesco Rubino教授回应道：保险决策的关键是不确定性而非名称。明确的诊断能降低不确定性，反而有利于覆盖决策。临床前肥胖的界定可以解锁针对风险降低的比例恰当的治疗，创造开发低风险、低成本干预的激励，允许间歇性治疗和以生活方式维持为主的模式，且不要求最大程度减重，减重5%即可带来显著的风险降低。Francesco Rubino教授认为，这种分层诊断体系符合现代医学的精准方向，能够实现合理的资源分配和个体化治疗。

小结

总的来说，辩论双方并非完全对立。正方强调BMI作为筛查工具简便、廉价且拥有不可替代的流行病学证据基础，反方则呼吁将肥胖重新定义为由脂肪组织功能异常驱动的疾病，并建立基于器官损害的临床分期诊断体系。期待未来的肥胖诊疗走向分层化、精准化，让治疗资源更合理地分配给真正需要的人，同时为高风险人群提供早期、低强度、比例恰当的预防干预。

参考文献：

[1] Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, et al. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index[J]. Am J Clin Nutr, 2000, 72(3): 694-701.

[2] Heymsfield SB, Ramirez S, Yang S, et al. Critical analysis of dual-energy x-rayabsorptiometry—measured body composition changes with voluntary weight loss[J]. Obesity, 2025, 33(4): 685-694.

[3] Thomas EL, Brears HT, Nowak M, et al. Weight-related changes in MRI-derived measures of body composition and liver steatosis: a large-scale analysis for obesity trial design[J]. Int J Obes, 2025.

[4] Rubino et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.

[5] Lindeman C, Jones A, Cummings M, et al. Body mass index and waist circumference documentation in Canadian primary care electronic medical records[J]. Res Sq, 2020.