*仅供医学专业人士阅读参考
识别可能获益的患者，成为复苏后TTM的重要课题。
撰文｜医学界报道组
心脏骤停患者恢复自主循环后，缺血缺氧相关脑损伤仍可能影响生存和神经功能恢复。目标温度管理（TTM）是复苏后综合照护的重要环节，但其目标并非一律将体温降至33℃。从早期研究显示低温治疗的获益，到后续试验未能证实33℃低温治疗具有普遍的额外优势，临床研究不断提出新的问题：不同患者对TTM的反应是否存在差异，又该如何选择合适的目标温度？
在第37届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2026（GW-ICC/AHS 2026）上，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学中心唐子人教授围绕《心脏骤停后TTM治疗的研究进展和未来》作了专题报告，梳理了TTM的关键临床证据，分析不同研究结论存在差异的原因，并结合患者严重程度分层及团队实践，探讨个体化TTM的研究进展与未来方向。
循证证据演变：33℃低温治疗的普遍获益尚未确立
唐子人教授开篇回顾了心脏骤停后TTM的早期循证证据。2002年，《新英格兰医学杂志》同期发表的两项研究显示，接受32～34℃低温治疗者的神经功能结局优于接受当时标准治疗者，这为心脏骤停复苏后低温治疗提供了早期临床依据。但这一阶段确立的是“低温治疗相对于无低温/标准治疗”的获益，尚不能说明33℃低温本身具有普遍优势。2013年发表的TTM1研究进一步比较了33℃与36℃两种目标温度，未发现两组主要临床结局存在显著差异（图1）。
图1 TTM1研究：从早期获益信号到不同目标温度比较。
在此背景下，研究重点逐渐从“是否进行低温治疗”转向“选择何种目标温度、哪些患者可能获益”。2019年HYPERION研究聚焦初始心律为不可电击心律的院内或院外心脏骤停患者，结果显示，33℃组第90天存活且脑功能分级（CPC）为1～2级的患者比例为10.2%，高于37℃组的5.7%。两组90天死亡率分别为81.3%和83.2%，差异无统计学意义（图2）。2021年发表的TTM2研究则比较33℃低温治疗与目标常温并积极处理发热的策略，未发现低温治疗在生存或神经功能结局方面具有显著优势；其中低温组发生导致血流动力学不稳定的心律失常的比例为24%，高于对照组的17%（图3）。这些结果共同表明，33℃低温治疗的普遍额外获益尚未确立，也促使后续研究进一步关注患者构成、病情严重程度及治疗实施方式对TTM效果的影响。
图2 HYPERION研究：33℃与37℃目标温度下不可电击心律患者的神经功能结局。
图3 TTM2研究：33℃低温治疗与主动预防发热的临床结局比较。
在此背景下，后续研究进一步从随机试验汇总、亚组分析和真实世界场景检验33℃低温治疗的获益是否具有普遍性。2023年，一项纳入6项随机对照试验的荟萃分析显示，与常温或36℃左右的温度控制策略相比，32～34℃低温治疗未能显著改善心脏骤停后90～180天的生存率及良好神经功能结局。
2024年，针对TTM2研究中初始心律为可电击心律患者的二次分析同样未发现明确获益：低温组与目标常温组的6个月生存率分别为70.4%和71.8%，良好功能结局比例分别为67.3%和66.0%（图4、图5）。此外，2025年一项纳入1217例合并急性冠状动脉综合征（ACS）的院外心脏骤停患者的回顾性研究，比较了32～34℃与35～36℃两种温控策略，未发现两组在生存率及良好神经功能结局方面存在显著差异（图6）；但该研究为回顾性设计，仍需考虑残余混杂等因素对结果解释的影响。
图4 2023年荟萃分析：低温TTM与常温或36℃左右控温策略的结局比较。
图5 TTM2研究二次分析：低温与常温策略下的生存和功能结局。
图6 合并急性冠状动脉综合征的院外心脏骤停患者：32～34℃与35～36℃控温策略的回顾性比较。
综合现有证据，常规采用33℃低温治疗的普遍额外获益尚未确立。但“未显示显著差异”并不等同于“无效”，也不能据此推断所有患者对不同TTM策略的反应均相同。不同研究在纳入人群、对照温度、降温与复温实施、镇静方案及神经功能结局评价时点等方面存在差异，这些因素均可能影响结果解读。
不同研究结论不一，患者构成与治疗背景不可忽视
现有证据尚未确立33℃低温治疗的普遍额外获益，且不同研究结果并不一致。唐子人教授指出，这不能简单归结为某一目标温度是否有效，而需从研究纳入的患者、病情特征及治疗实施方式等多层面分析。首先，各研究的样本量及患者构成存在差异（图7），这些差异意味着各项研究所观察到的治疗效果未必能够直接横向比较。但基线特征不同本身只能提示异质性来源，并不能单独证明患者构成就是研究结果不一致的原因，仍需结合具体研究设计、对照策略和后续分析加以判断。
图7 HACA、Bernard、HYPERION、TTM1与TTM2研究的患者构成和基线特征比较。
除患者构成外，治疗实施过程同样影响结果解读。TTM2研究发表后，学界还围绕入组人群、目标温度的达成与维持、镇静方案及神经功能结局评价时点等问题展开讨论（图8）。这些因素提示，解读TTM研究不能只看设定的目标温度，还应关注目标温度是否真正达成并维持、镇静与复温如何实施，以及结局评价时点和方法是否一致。
图8 TTM2研究发表后的争议与研究局限讨论。
在上述因素之外，特定患者亚组的研究结果也为理解治疗反应差异提供了线索。2024年，HYPO-ECMO研究的一项非预设事后亚组分析发现，在有心脏骤停史的患者中，与36～37℃温度管理相比，33～34℃中度低温与30天、60天及180天死亡风险降低相关，死亡与心脏移植等复合终点事件的发生风险也较低（图9）。但这一结果来自特定临床背景下的非预设事后亚组分析，尚不能直接推广至一般心脏骤停患者。
图9 HYPO-ECMO研究事后亚组分析：有心脏骤停史患者的中度低温结局。
除目标温度的选择外，治疗时机与先后顺序也是复苏后管理中需要关注的因素。2025年一项纳入844例患者的韩国全国性回顾性研究显示，冠状动脉造影与TTM的实施时机及先后顺序，整体上与良好神经功能结局未见显著关联；但在未接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的亚组中，早期启动TTM（＜3.2小时）与良好结局相关（图10）。该结果来自回顾性研究的亚组分析，仍需进一步研究验证，无法据此判断哪一种目标温度更优。
图10 韩国全国性回顾性研究：冠状动脉造影与TTM实施时机及顺序。
总体来看，研究人群、治疗实施质量及结局评价方式均可能影响TTM研究结果的解读。唐子人教授指出，心脏骤停患者具有明显的临床异质性，不同患者的病因、基础疾病及脑损伤程度可能存在差异（图11）。因此，不同研究结论不一致并不等于否定TTM本身，而是提示后续研究需要在规范控温与主动预防发热的基础上，进一步识别可能从特定目标温度中获益的患者群体。
图11 心脏骤停患者的临床异质性与可能的不同损伤机制。
从单一指标到严重程度分层：如何寻找潜在获益人群
要进一步明确哪些患者可能从低温治疗中获益，还需要找到能够反映病情严重程度、帮助识别不同治疗反应的评估方法。唐子人教授指出，恢复自主循环（ROSC）时间、血液pH值、乳酸水平及头颅计算机断层扫描（CT）灰质/白质比值（GWR）等指标，可帮助评估患者的复苏情况及脑损伤程度（图12）。但单一指标难以全面反映患者的病情，也不能可靠判断患者是否会从不同目标温度的治疗中获益。
图12 心脏骤停后综合征严重程度的多因素评估框架。
以复苏时间为例，日本一项大型数据库研究发现，在复苏间隔不超过30分钟的患者亚组中，与34.0～35.0℃相比，32.0～33.5℃与更好的30天神经功能结局相关（图13）。但TTM1研究的一项二次分析显示，按照恢复自主循环时间分层后，33℃与36℃治疗组的死亡风险及神经功能结局仍未见显著差异（图14）。两项研究所考察的时间指标、研究人群及设计存在差异，结果不能简单对立解读。不过，现有研究尚未证实，单凭复苏相关时间指标就能可靠识别低温治疗的获益人群。
图13 Kaneko等数据库研究：复苏间隔与目标温度、神经功能结局的关联。
图14 TTM1研究二次分析：恢复自主循环时间与目标温度治疗结局。
鉴于单一指标的局限，研究者进一步尝试通过综合评分对患者进行严重程度分层，以探索不同患者对目标温度治疗的反应。采用心脏骤停后综合征严重程度风险分类系统（PCAC）的研究发现，在PCAC 1～2级患者中，33℃治疗组的存活率低于36℃组；而在PCAC 3～4级患者中，33℃治疗组的存活率更高（图15、图16）。Nishikimi等采用修订版心脏骤停风险评分（rCAST）进行分析，同样发现中度严重程度患者接受33～34℃TTM与较好的神经功能结局相关，而轻度和重度患者中未观察到不同目标温度对应的显著预后差异（图17）。这些结果提示，患者病情严重程度可能影响不同温度管理策略下的治疗结局。
图15 心脏骤停后综合征风险评分工具及分层指标概览。
图16 PCAC评分研究：不同严重程度患者接受33℃与36℃治疗后的预后差异。
图17 rCAST评分研究：不同严重程度患者的目标温度与神经功能预后。
这些研究为探索TTM的分层治疗提供了线索，也使研究重点进一步从比较总体目标温度转向识别可能获益的患者。目前，不同评分系统的研究结果尚不完全一致，仍缺乏可靠、普适的严重程度分层规则，指导临床为不同患者选择合适的目标温度。相关发现仍需进一步验证，尚不能视为已经确立的治疗标准（图18）。
图18 其他心脏骤停后严重程度评分研究：不同模型的分层结果尚不一致。
从风险分层到动态温控：个体化TTM的实践探索
围绕如何将患者分层结果转化为复苏后的具体管理策略，唐子人教授进一步介绍了团队在风险分层模型、复苏后集束化管理及多模态脑功能评估方面的探索。三者的逻辑关系是：风险分层用于识别潜在获益人群，集束化管理用于组织复苏后照护，多模态评估则为个体化TTM提供脑功能及损伤程度信息。
在这一思路下，团队首先尝试构建风险分层模型。唐子人教授团队基于368例院外心脏骤停患者开展回顾性研究，其中264例进入模型开发与测试队列。研究选取旁观者CPR、瞳孔对光反射、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE II）评分、乳酸、血清钙及碱剩余等6项指标构建预测模型。根据模型预测的获益概率进行分层后，研究发现，部分患者可能从33℃TTM中获益。这为基于病情严重程度制定温控策略提供了初步线索，但该模型仍属回顾性探索，尚需进一步验证（图19）。而分层结果要真正转化为临床管理，还需要与之匹配的复苏后照护流程。
图19 368例心脏骤停患者回顾性预测模型：初级严重程度分层的研究结果。
为此，团队提出“SOOTEST-ICU”集束化管理框架，试图将复苏后综合照护结构化。该框架将复苏后综合照护分为两个层面：一是通过血压、氧合与通气、病因治疗、温度控制、电解质与酸碱平衡、癫痫控制及营养底物供给等措施，优化全身氧输送；二是关注脑内氧输送、氧弥散及氧利用，进一步改善脑组织氧供与代谢。该框架旨在通过系统化管理减少继发性脑损伤，其临床效果仍有待进一步验证（图20）。
图20 SOOTEST-ICU集束化管理框架：复苏后综合照护的结构化路径。
风险分层和集束化管理有助于组织复苏后的评估与照护，但要进一步实现个体化TTM，还需要掌握患者脑功能及损伤程度的相关信息。唐子人教授进一步介绍了静息态功能磁共振成像、颈内静脉球部血氧饱和度，以及胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、蛋白基因产物9.5（PGP9.5）等相关研究，探讨其在识别心脏骤停后脑损伤及评估神经功能结局方面的潜在价值（图22）。在此基础上，团队提出建立多模态监测数据库，整合不同维度的监测信息，为后续验证分层模型、提高脑损伤评估与预后预测的准确性积累数据（图23）。这也使多模态监测从静态评估走向动态决策成为可能。
图21 多模态脑功能评估工具：脑血流、脑电、诱发电位和神经影像。
图22 静息态功能MRI、颈内静脉球部血氧及生物标志物相关研究线索。
图23 多模态监测信息整合：为TTM动态评估和分层研究积累数据。
在此基础上，多模态监测的潜在价值不只在于评估脑损伤和预测预后，还在于为治疗过程中的动态调整提供参考。唐子人教授提出，未来可进一步探索如何根据患者生理、代谢及脑功能的变化，调整低温持续时间、复温策略，以及是否需要再次诱导降温。这些策略目前仍处于探索阶段，尚需前瞻性研究验证。如何将多模态监测结果转化为可重复、可执行的温控决策，是推动个体化TTM走向临床应用仍需解决的问题。
总结
汇报最后，唐子人教授总结道，心脏骤停后的TTM不应执着于某一个固定目标温度，而应立足患者的个体情况制定策略。规范控温与主动预防发热仍是当前实践基础，而个体化选温及多模态指导治疗的价值，还需要前瞻性研究进一步验证。
医学界心血管领域交流群正式开放！
加入我们吧！
责任编辑：银子
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴