“日长之至，日影短至”，世界渐冻人日伴随夏至时节于2020年6月21日到来。同日，中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化（ALS）协作组主办的“同心致远，协力融冻-肌萎缩侧索硬化协作组2020年学术年会”以线上形式圆满召开。会议旨在积极推动ALS的规范化诊疗，提升疾病诊治水平，从而造福于患者，累计观看人次达到13000余，得到了神经领域医生的广泛关注。

本次大会特邀北京协和医院崔丽英教授担任大会主席，中山大学附属第一医院姚晓黎教授作为执行主席。同时还邀请到国内几十位知名专家共聚“屏幕前”，以临床实际病例为基石，围绕病例中体现的ALS遗传研究、电生理、生物标志物、ALS病理和认知行为障碍等各个方面内容，进行了深入而热烈的交流，精彩纷呈。现将本次会议精彩内容精粹如下，以飨读者。

开场——聚焦疑难病例讨论，精彩依然

在姚晓黎教授的主持下，本次会议正式拉开帷幕。首先，崔丽英教授进行了开场致辞。她指出，ALS协作组自2016年正式成立，每年都会在这个特别的日子举办具有特别意义的学术活动。同时自协作组成立以来，专家成员们为疾病诊治水平的提升做出了很多努力，使ALS取得了很多值得庆贺的进步。今年的会议虽移步线上，但精彩的学术内容并未受到影响，希望线上所有与会的同道们有所收获！

中山大学附属第一医院曾进胜教授同样表示，近年来，ALS逐渐得到社会各界广泛关注，为疾病诊疗的发展创造了很好的机会和环境。今天的线上会议云集了ALS领域国内很多优秀的专家、学者，纵览会议日程，也可以看到很多中心精心准备了非常优质、有价值的病例，相信无论是参与讨论的专家还是线上听会的同道们都会收获满满！

精彩纷呈的病例讨论回顾

病例一：一例携带SOD1基因突变中老年女性的诊治经过

分享者：北京协和医院 杨洵哲

中老年女性，隐袭起病，临床表现渐进性非对称性下肢无力，逐渐进展至上肢，近、远端均有受累。查体提示四肢肌力下降、腱反射减低、病理征(-)、无感觉障碍。病程中多次查CK升高，电生理检查提示神经源性损害。肌活检示轻度肌源性损害。IVIG、激素及免疫抑制剂治疗效果不佳。随后定位诊断中，EMG+NCV提示，患者存在广泛神经源性损害，以前角细胞处为主。二代测序提示患者存在SOD1基因突变，但患者直系亲属中均未检测到相关突变。

观点争鸣——

特殊临床表型SOD1基因突变患者的临床特点

在解放军总医院第一医学中心蒲传强教授的主持下，多位专家围绕该病例发表了各自观点。解放军总医院海南医院崔芳教授结合其既往报道的同样具有SOD1突变患者表示，两例类似是起病隐匿、开始症状较轻、以下运动神经元损害为主、病程非常长，不同之处是可检测到轻微上运动神经元损害。崔教授表示，由此推断，SOD1突变患者或具有一定临床异质性。但是这两例病例无疑提示临床，对于以下运动神经元损害为主、病程非常长的患者，应考虑进行SOD1突变的检测。复旦大学附属华山医院陈嬿教授认为，从该患者诊治经过可见肌电图的检查具有一定临床价值，此外，陈教授还介绍了其团队诊治的SOD1突变其他家系突变情况，几乎均以下肢损害为主，可见运动源性神经病较大的临床异质性。对于此类散发患者，要注意进行基因检测进行早期。

浙江大学医学院附属第二医院吴志英教授表示，迄今为止其中心在案SOD1突变患者约20余例，这些患者几乎以下运动神经元损害为主，也因此，对于因下肢运动障碍就诊的患者，应优先考虑检测SOD1突变，病程长也符合此类患者特征，但总体来讲，SOD1突变属于罕见突变。首都医科大学宣武医院卢德宏教授提出，病程如此长的运动神经元损伤病例临床还是比较少见的，但由于患者CK升高、血沉较快，是否可能合并其他疾病？山东大学齐鲁医院焉传祝教授则认为，运动神经元损害疾病可能出现CK升高的情况，而由于患者ANA和RF升高，极大可能合并自身免疫性疾病，也可解释血沉较快这一情况。

对于这一病例，崔丽英教授最后总结，此类病例总体来讲报道较少，究竟是仅存在下运动神经元损害还是合并上运动神经元损害，需在随访中不断查体进一步明确，也是值得临床探索的内容。且CK升高存在于多数运动神经元损伤疾病中。

病例二：一例CADASIL合并ALS老年患者带来的思考

分享者：福建医科大学附属协和医院 邹漳钰

老年女性、慢性病程、进行性双上肢无力、言语含糊，UMN和LMN并存，可明确EMG广泛神经源性损害。根据El Escorial诊断标准，符合ALS。

另因患者认知功能减退、MRI见白质损害，及基因检测存在NOTCH3基因p.R544C突变。根据诊断标准，可诊断为CADASIL。

观点争鸣——

NOTCH3突变，ALS合并CADASIL OR NOT？

在北京大学第三医院樊东升教授的主持下，多位专家围绕该病例展开了讨论。首都医科大学宣武医院李存江教授首先肯定了该病例的诊治，推荐完善肌活检检查。另外，患者确诊为CADASIL是否合并外周血管病变，也建议进一步明确。中南大学湘雅医院唐北沙教授认为，该患者CADASIL NOTCH3基因突变应如何合理解读值得商榷及探索，建议完善家族谱系检查，明确是否可能为NOTCH3基因外显不全。中山大学附属第一医院张成教授同样认为，虽然NOTCH3突变为确定的治病基因，但患者不具有典型CADASIL临床表现，建议进一步检查其家族成员是否存在相同基因突变，以明确诊断。

北京协和医院李晓光教授表示，此病例ALS诊断较为明确，结合相关检查也基本认同该患者CADASIL诊断。但临床两种疾病合并诊断情况较少见，或仍需更多数据及经验的积累。华中科技大学同济医学院附属同济医院张旻教授指出，其实CADASIL也具有较大的临床异质性，基本认同该病例ALS+CADASIL的二元论诊断。

病例三：MMN还是ALS的诊治迷思

分享者：北京大学第三医院 陈君逸

患者中年男性，慢性病程，隐匿性、交叉起病。单纯运动系统受累，查体可及不对称肢体无力表现，虽无力侧肢体某些腱反射较对侧活跃，但病理征均阴性，未发现明确锥体束征，无感觉体征。多次肌电图检查发现上肢神经运动传导存在传导阻滞，右肱二头肌活检显示为，神经源性肌萎缩。2次予IVIg治疗后症状戏剧性好转。考虑诊断为多灶性运动神经病（MMN）。

通过该患者诊治，下面问题值得我们思考：该患者早期符合ALS诊断，是否提示患者存在UMN损害？MMN患者腱反射活跃可能的机制？多数MMN患者反复复发需IVIg维持治疗，免疫抑制剂疗效缺乏明确证据，是否有更好的治疗建议？经IVIg治疗患者症状好转，电生理运动传导显示CMAP有所恢复，为什么MCV逐渐减慢、F波潜伏期延长？可能的机制？

观点争鸣——

免疫所致神经疾病临床的更多可能性

在复旦大学附属华山医院卢家红教授的主持下，多位专家围绕该病例展开了讨论。空军军医大学第一附属医院赵钢教授指出对于可治疾病，应多探究其可能的发病原因，增加治疗机会。对于此患者，颈椎问题所致神经损害、肝病、严重感染所致免疫因素同样值得探索。天津市第三中心医院张哲成教授则认可该患者MMN诊断，但同时建议进一步完善结旁抗体的检测，考虑更多可能性。华中科技大学同济医学院附属同济医院卜碧涛教授就MMN的治疗发表了观点，除应用IVIg，免疫抑制及生物制剂的治疗的确仍需更多数据的积累。

中山大学附属第一医院李洵桦教授提出，此患者GM抗体是否可预测MMN患者预后。广东省中医院杜宝新教授随后表示，国外有相关文献曾报道，GM抗体阳性患者或存在更重的临床症状。河北医科大学第二医院刘亚玲教授同样认为，根据已有检查数据，建议进一步明确是否可完全排除其他感染引发的其他疾病。

病例四：声音嘶哑、吞咽困难半年中年女性的曲折诊治之路

分享者：复旦大学附属华山医院 刘丰韬

中年女性患者，隐袭起病、进行性加重，病程约一年。核心临床症状有声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等球麻痹症状。认知行为改变，自发活动和言语减少等精神行为（语言）症状，另伴有眼球活动障碍、动作迟缓、肢体僵硬等帕金森（PSP）症状。

患者有皮层、脑干颅神经运动核团（面、舌咽、副、舌下）、锥体束、锥体外系受累，损害范围跨越空间分布，但是有选择性，以运动功能障碍为主。疑为神经退行性疾病FTLD谱系病，可合并认知障碍、帕金森症状、PSP症状、运动神经元病相关症状。

基因检测患者存在TBK1突变。该位点既往有相关致病报道，报道表型为MND/FTD/FTD-MND，且TBK1呈常显遗传。但该患者无家族史，父亲虽为携带者，无相应表型。最终诊断为额颞叶变性-运动神经元（FTLD-MND）谱系病。

观点争鸣——

TBK1突变致病，临床表型具有异质性怎么办？

在解放军总医院第一医学中心黄旭升教授的主持下，上海交通大学附属仁济医院管阳太教授、北京大学第三医院王丽平教授、湖北省人民医院卢祖能教授、江苏省人民医院牛琦教授和南方医科大学南方医院蒋海山教授围绕该病例展开了热烈讨论。

患者临床表型非常丰富，FTLD、MND、PSP在致病机制、临床症状、脑改变等方面具有一定重叠。多位专家表示，该患者的头痛症状及转归值得关注，当前患者病程已10月余，期待看到更多随访情况的公布，进一步了解患者疾病进展情况。而患者较严重的球麻痹症状是源于FTLD-MND还是PSP值得探索。另外，结合患者一系列临床表型及检查结果，是否可与Tau蛋白病进行鉴别诊断同样值得探讨。

基于既往报道，TBK1基因突变可以导致FTLD-MND谱系病，也可确认为该患者的致病突变，TBK1突变的临床表型具有异质性。而该患者父亲是否因外显不全未成为致病因素，需进一步探讨。

病例五：合力抗疾，ALS艰难诊断之路

分享者：南方医科大学南方医院 彭郁/中南大学湘雅医院 王俊岭

年轻女性，无明显诱因出现颈肌无力突出。病情进展较快，MR示双侧锥体束变性，神经电生理提示肌源性损害可能性大，不除外合并神经源性损害。肌活检提示神经源性肌病、代谢性肌病、肌原纤维肌病相鉴别。由于不同时期ALS患者肌电图表现可能不典型，无法明确诊断ALS。

患者一个月后再次就诊于湘雅医院。肌电图结果提示，广泛神经源性损害（累及脑干段、颈段、胸段、腰骶段；慢性+进行性）。全基因外显子测序（WES）结果显示为FUS基因的p.P525L突变，既往报道可导致常染色体显性遗传ALS。此外，WES测序还提示患者具有罕见的SETX基因p.H435R变异。最终，该患者诊断为FUS基因合并SETX基因突变的ALS，病程10月因呼吸衰竭去世。

观点争鸣——

罕见FUS伴SETX突变ALS的诊治

在四川大学华西医院商慧芳教授的主持下，福建医科大学附属第一医院王柠教授、北京协和医院刘明生教授、首都医科大学附属北京天坛医院张在强教授、四川大学华西医院陈雪平教授和哈尔滨医科大学附属第一医院丰宏林教授就该病例的诊治经过展开了热烈交流。

患者表现出的垂头症状较典型，电生理检查先以肌源性损害为主，肌活检提示了患者存在神经源性损害，且随着疾病进展逐渐暴露。该患者属于少见的快速进展ALS且合并少见自主神经损伤、瞳孔异常情况。结合相关经验，FUS突变致病性较高，可能导致患者出现快速的疾病进展，但FUS突变在致病中担任何种“角色”还是需要家系检查的验证。另外，SETX突变是否可致ALS还需进一步更多证明。

最后，大会主席崔丽英教授进行了大会总结。全面总结五个病例的同时，崔教授还指出，今天会议分享、讨论的五个病例精彩纷呈，感谢提供病例的中心，让我们感受到了神经系统疾病的复杂和仍存在的挑战。希望今天的会议能够让所有同道有所收获，也可帮助大家未来更好面对神经系统疾病的诊治。前路虽漫漫，但不懈求索。