骗取医保型诈骗犯罪的辩护方法

“医保全覆盖“政策背景下，参保人员越来越多，保障医保基金安全成为医保工作的重中之重。因国家持续加大对医保基金的监管力度，医保报销环节出现的各种违法行为成为国家严厉打击的对象。通过办理的骗取医保型诈骗犯罪案件，我们检索了大量案例和法律规定，现结合司法实践对因违法报销医保待遇产生的行政违法和刑事犯罪问题进行研究。

一、常见医保违法行为类型

1、挂床住院。意思就是患者在没有住院的情况下，定点医疗机构仍然为患者办理了住院手续。挂床住院通过具备合法形式的病历来虚构患者全部或部分住院的事实，进而按照正常的住院报销手续向医保管理部门申请报销，骗取医保基金。

2、串换药品。定点医疗机构在为患者诊疗过程中使用的药品和列入报销清单的药品不一致，比如实际给患者使用的是比较廉价的药品，为了提高报销后产生的收益，在患者的药品报销清单上列入的是具有同样功效但价格比较昂贵的药品。

3、虚列检查项目。患者在诊疗过程中没有做相应的检查或者只做了某几种检查，但定点医疗机构为了获取非法利益，虚构了患者一项或者多项检查项目用于医保报销，骗取医保基金。

4、冒名住院。没有参保的患者使用已经参保的亲友的医保卡到医疗机构看病或者到药房购药，定点医疗机构未尽审核义务或者明知持卡人信息不符而为其提供医疗服务，导致不具备医保报销资格的人实际享受到了医疗保障待遇。

5、篡改疾病类型。在患者实际接受治疗的疾病类型无法参与医保报销时，一些医护人员为了使得患者能够获得医保报销，将病历和患者报销材料中的疾病类型改为符合报销范围的疾病种类。

6、伪造病历。采取利诱、哄骗、非法购买等方式收集他人参保信息，利用这些信息虚构患者住院的事实，在患者从未接受任何诊疗活动的情况下，伪造病历和报销资料到医保管理部门报销费用，骗取医保基金。

二、骗取医保违法行为的特点

1、专业性强。骗取医保基金往往是通过虚构全部或者部分诊疗项目来实现的，无论是个人还是单位实施的骗取医保行为，往往伴随着专业医护人员参与其中。因患者不具备专业的医疗知识，对诊疗项目和药品的了解很有限，如果定点医疗机构的医护人员想要使用患者的医保信息骗取医保就会变得相对容易。实践中也存在患者为了贪图利益而和医护人员共同实施骗取医保违法行为的情况。

2、涉及人数众多。除了少数自然人实施的骗取医保类案件外，绝大多数的违法主体是单位，即医保定点机构。单位实施的骗取医保违法行为往往以大量患者的诊疗、购药为基础，涉案人数众多。

3、关乎公共利益。常见的诈骗违法行为一般都有具体的受害人，损害的是特定主体的利益。而骗取医保违法行为直接侵害的是整个医保基金的安全，关乎全体参保人的利益，受害人相对比较抽象。

4、处罚尺度不一。虽然法律针对骗取医保违法行为同时设置了行政处罚和刑事处罚的规制方式，但对于行政处罚和刑事犯罪之间的界限目前尚未出台统一的执法标准，各地在执法过程中因为对现有规定和政策的理解存在差异，导致司法实践中此类案件是否入刑，什么情况下入刑，乃至入刑后具体适用的罪名均存在争议。

三、相关法律规定

1、在行政处罚层面，《社会保险法》第八十七条规定：“ 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”

2、在刑事处罚层面，对于自然人实施的骗取医保犯罪行为按照《刑法》第266条诈骗罪的规定进行处罚没有什么争议。医保管理部门的公职人员利用职务便利，伪造报销材料，侵吞报销款物的行为会按照贪污罪定罪处罚；如果是负责审核医保报销材料的工作人员未尽工作职责或滥用职权、徇私舞弊使不符合报销条件的患者报销医保基金，导致医保基金遭受严重损失的，会被以滥用职权罪或玩忽职守罪追究刑事责任；如果收受贿赂后违法为他人办理医保报销事宜，同时构成其他犯罪的，会被以受贿罪和其他犯罪数罪并罚。

刑事处罚层面争议最大的就是关于定点医疗机构实施的骗取医保犯罪行为的罪名适用问题。2014年之前在法律适用上缺乏明确的规定，2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过的《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》明确了“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。”自此，关于骗取医保违法犯罪的罪名适用问题在法律上有了明确的依据。

目前，行政处罚和刑事处罚之间的界限和标准并没有明确的规定，即什么样的行为按照行政处罚进行规制，什么样的行为必须使用刑事手段进行打击缺乏量化的操作标准。模糊地带的存在会导致各地执法尺度不一，同样性质的违法行为可能处罚结果上存在巨大的差异。这样的情况一定也引起了医保管理部门的注意。2019年4月11日，国家医保局发布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》公开向社会征求意见，进一步明确了医保基金的监管方式、监管内容和法律责任，这个规定正式生效后对于准确把握行政处罚和刑事犯罪的界限将会起到重要作用。

四、骗取医保类案件行政处罚和刑事处罚的现状。

1、行政处罚。通过分析国家医保局官方网站已经公布的3批24个骗取医保类典型案例可以发现，在医保执法领域目前仍然以医保管理部门的行政调控为主，对相关单位和个人是否追究刑事责任有时候取决于医保管理部门是否将调查的结果和线索移送至司法机关，司法机关一般情况下不会主动介入医保执法领域。在行政处罚和刑事犯罪的衔接方面暂时没有统一的执法标准的情况下，国家医保局发布的《欺诈骗取医保基金典型案例的通报》具有很强的指导意义，即是否移交司法机关刑事立案主要考虑的仍然是相关行为的社会危害性。对于挂床、串换药品等一些情节相对较轻的违法行为，大部分都是通过责令退回医保基金、罚款、暂停/解除定点服务协议的方式进行处理，而对于完全虚构患者住院事实的严重违法行为，往往会移交司法机关进行刑事立案。

2、刑事处罚。以“骗取医保”为关键词在案例检索平台上进行检索可以筛选出近900个相关刑事案例。被追究刑事责任的主体有医院、药房、患者、医保管理部门从事公务的人员，案由涵盖诈骗、合同诈骗、贪污、滥用职权、玩忽职守等罪名。从地域分布上来看，浙江、四川、安徽三个地方处理的此类刑事案件位居前三位，而青海、海南、新疆处理的此类案件很少。

通过大量案例可以看出对于以单位名义实施的骗取医保犯罪的罪名适用存在争议。虽然2014年全国人大常委会明确将以伪造证明材料、欺诈手段骗取医保的行为解释为骗取公私财物的诈骗犯罪，但2014年之后仍然存在以合同诈骗罪进行定罪处罚的案例。有的地方对涉案单位的直接负责人和共同实施犯罪行为的自然人以诈骗罪进行定罪处罚，有的地方则对涉案单位及相关人员以合同诈骗罪（单位犯罪）定罪处罚，甚至同一地方不同司法机关也存在不同的认识。在不少案例当中公诉机关以诈骗罪向法院提起公诉，但最终法院认定应当按照合同诈骗罪处罚，相反的情况同样存在。

此类案件中之所以会在合同诈骗罪和诈骗罪之间产生争议，原因在于实施骗取医保行为的定点医疗机构会和医保管理部门签订《医保定点服务协议》，单位的定点机构资格的获取以及经营过程中利用患者的诊疗项目进行报销依据的就是这个协议。该协议是否属于民法意义上的合同成为认定骗取医保行为属于合同诈骗还是普通诈骗的关键。

在认定属于合同诈骗的案例中法院往往认为涉案单位是假借订立合同的便利，虚构事实隐瞒真相骗取了医保基金，加上普通诈骗罪当中不存在单位犯罪，所以认定为合同诈骗更为合适。但笔者认为《医保定点服务协议》的性质显然与一般民事合同存在重大区别。医保管理部门与医疗机构签订协议的目的并非是为了市场交易，而是为了实现医保报销、支付的规范化管理。协议当中不仅会约定医保的报销方式和标准，还会赋予医保管理部门罚款、扣款、警告等处罚权限，这显然不属于民法意义上的平等主体之间在市场交易活动中签订的合同。故关于单位实施的骗取医保犯罪应当以诈骗罪定罪量刑比较合适，但在以单位名义实施犯罪的情况下，量刑时应当充分考虑被告人获利的情况。

五、骗取医保型诈骗犯罪的辩护方法

骗取医保型诈骗案件辩护工作中的核心是数额和定性问题。

因为医疗活动的专业性，这种类型的案件不适合通过司法鉴定的方式来统计涉案数额，公诉机关在指控时因为种种原因有时无法准确统计涉案数额。除了数额的问题之外，骗取医保型诈骗案件往往是多种作案手段并存，即大量不真实费用的构成同时包含了挂床、串换药品、冒名住院、虚构检查项目等，区分不同作案手段的行为性质、社会危害性进行定性辩护是非常必要的。结合我们的办案经验，以单位骗取医保型诈骗案件为切入点，从数额和定性两个方面入手，来具体阐述一下此类案件的辩护要点。

（一）数额问题

公安机关在侦查过程中遇到其不擅长的专业问题时往往会求助于专业的鉴定机构，尤其是涉及财务问题时往往会选择会计师事务所进行审计或鉴定。具体到骗取医保型诈骗案件，因为医疗活动的专业性、诊疗过程的特殊性，甚至接受治疗的患者本人对医疗活动的流程、用药、治疗方案也很难建立客观、理性的认知。除完全虚构全部费用骗取医保的作案方式以外，在患者曾有过真实治疗行为的场景下，一份病历当中哪部分属于真实的费用，哪部分属于不真实的费用往往难以通过财务审计或者司法会计鉴定的方式排除合理怀疑。

在审查涉案数额问题时，可以从鉴定意见、诊疗方式、证据是否确实充分三个方面入手。

1、鉴定意见。大家都知道，鉴定意见只可以对专业问题进行鉴定并作出鉴定结论，对于定罪量刑问题鉴定机构无权发表意见。除了对鉴定机构和鉴定人的资质、鉴定过程、鉴定标准是否符合相关规范等基础问题进行审查之外，在骗取医保类诈骗案件中鉴定事项是否超出财务问题的范围、检材的合法性同样值得关注。

最高人民检察院曾出台《人民检察院司法会计工作细则（试行）》，规定了司法会计鉴定的6类财务问题：资产历史成本的确认、资产应结存额及结存差异的确认、财务往来账项的确认、经营损益、投资损益的确认、会计处理方法及结果的确认、其他需要通过检验分析财务会计资料确认的财务会计问题。如果发现涉案鉴定意见超出了上述范围，则属于超范围鉴定，依法不得作为定案依据。另外一个需要引起大家注意的问题是司法会计鉴定的检材必须是财务会计资料，不得依据非财务会计资料作出鉴定结论。比如犯罪嫌疑人、被告人供述，证人证言等言词证据就不属于财务会计资料，不能作为司法会计鉴定的检材。

2、诊疗方式。深入了解定点医疗机构的诊疗方式对于准确认定涉案数额至关重要。拿挂床来说，如果患者接受了真实的治疗，只是没有在医院住宿，那么不真实的费用只是部分床位费，而不是所有的报销费用全部不真实。再比如，有的医生为了书写方便，对于患者所患疾病的名称书写存在不规范的地方，鉴于疾病名称不符并不会直接产生医保基金支出，如果诊疗、检查的项目全部属实只是疾病名称的书写存在瑕疵，则相应费用不应当认定为不实费用。

3、证据是否确实充分。骗取医保型诈骗案件因为专业性强、涉及人员众多的特点，侦查人员在取证过程中难免会存在盲区和误区。从目前公开的案例情况来看，此类案件对证人证言的依赖性还是很大的。鉴于证人当中大部分均为患者，而患者又普遍缺乏专业医疗知识，一般情况下患者在住院当时对于自身的用药情况，诊疗方案的合理性又不会过分关注，当侦查人员事后询问诊疗情况时往往不能清晰、客观、理性地对诊疗活动进行叙述和评价。比如有的患者向医生陈述的是其腿疼，但病历上书写的是腰间盘突出，患者可能会认为书写不真实，但如果咨询专业的医生可以发现腰间盘突出压迫坐骨神经也是可以导致腿疼的。再比如，患者在接受诊疗期间往往只对交到自己手中的药品具有一定印象，而在输液、手术之前的配药过程患者并不在现场，住院时患者往往也不会去过分留意住院日消费清单的情况，导致在事后向侦查机关陈述时可能会直接说其没有使用过某种药物。所以除了患者的陈述之外，我们应当结合嫌疑人、被告人供述和医院其他工作人员的证言，核实医疗机构一些医疗设备的工作记录、药品采购记录来综合分析判断相关诊疗行为是否真实存在，充分利用存疑有利于被告人的原则。

（二）定性问题。

《社会保险法》对于以欺诈、伪造证明材料骗取医保的行为设置了行政处罚，包括责令退回医保基金、罚款、解除医保定点协议、吊销相关医护人员的执业资格4个类型的行政处罚手段。而诈骗犯罪的立案标准为3000-10000元，单位实施的骗取医保违法行为是非常容易达到数额较大的刑事立案标准的。目前行政处罚和刑事犯罪之间目前并没有明确的衔接标准，司法实践当中也不是完全按照涉案数额来决定是否移交司法机关按照刑事犯罪处理。

对于一些情节轻微、社会危害性不大的骗取医保的行为方式产生的违规费用，可以从刑法的谦抑性、行为的社会危害性、医保事业的持续发展三个方面进行辩护。

1、刑法的谦抑性。行为人实施骗取医保犯罪的目的是为了非法获得财物，执法部门根据《社会保险法》的规定可以对违法行为人罚款、解除服务协议、吊销相关人员的执业资格。一旦解除医保定点服务协议，定点医疗机构套取医保的渠道将会被切断，完全可以阻止其再次实施违法行为，没有必要动用刑事手段进行规制。

2、骗取医保行为方式的社会危害性。一些套取医保行为的社会危害性比较小，以挂床住院为例，在患者有真实诊疗活动的情况下，只是因没有在医院住宿，产生的床位费用每天可能只有几块钱。即使患者不在医院住宿，医疗机构有的情况下还会为患者保留床位，这种情况下难说医疗机构因为患者挂床获得了额外的利益。况且一些病情比较轻的患者本身就具备自主活动的能力，因为家务事或者工作原因在办理住院手续之后也可能自主选择不在医院住宿。所以，在某种程度上符合社会常识的、在社会上普遍存在的行为如果轻易定性为刑事犯罪显然不合适，通过行政管理的方式进行纠正和引导显然是比较正确的做法。

3、医保事业的持续发展。从国家在医保领域的发展目标上来说，最终的目标是实现医保全覆盖，即每个老百姓在遭遇疾病时都可以享受到医疗保障待遇。在实现这个目标的过程中，定点医疗机构的作用很关键，不仅要具体落实医保管理的政策，而且要负责为大量参保患者提供医疗服务。刑事司法活动不仅要惩罚犯罪，而且要保障社会发展大局。对于医保领域的违规行为如果轻易动用刑事手段进行惩罚的话，将会导致医疗服务机构的数量大量减少，医护人员随时面临牢狱之灾，进而危及整体的医疗服务能力和医保全覆盖发展目标。

国家医保局在2019年4月11日对外发布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，明确将“医药服务行为真实存在，但申报项目、金额与真实服务行为不相符，差别不大的”认定为轻微违规行为。从立法趋势上来说，可以印证在医保执法领域“以行政处罚为主，不轻易动用刑事手段”的观点是完全站得住脚的。这对于一些因情节轻微违规行为被追究刑事责任的骗取医保刑事案件辩护工作来说属于一个利好消息。