作者 | 康婷芬
单位 | 太原市第八人民医院
最近印度的疫情持续失控，医疗资源挤兑严重，甚至连最基础的氧气都难以保证充足的供给，这两天“印度爆发罕见菌致死率达50%”上了热搜。
5月9日，据外媒报道，印度多名新冠患者被曝康复后，又感染罕见毛霉菌导致死亡。报道称，印度多个疫情灾区已出现数百名毛霉菌感染者，不少患者被发现在新冠康复后的12至15天内感染了这种致病菌。
毛霉菌存在于整个环境中，尤其是潮湿物体的表面，新冠肺炎患者常因低淋巴细胞血症、糖皮质激素的应用及肝肾功能不全等原因，易合并或继发曲霉菌、肺孢子菌、隐球菌及毛霉菌的感染。毛霉菌患者死亡率为50%，甚至有些高危患者的死亡率高达80%。
笔者几年前在上级医院微生物进修，遇到类似的病例感染，当时做过笔记整理。此次疫情期间，它以“来势汹汹，侵袭力强、死亡率高”曝光在群众眼前，作为检验同行们更需要重新认识加强学习。
病例：
中年男性，为急性白细胞病确诊，造血干细胞移植术后4月，因无明显诱因出现右侧胸痛，后出现咳嗽、咳痰，多为白痰，有时痰中可见血丝，无发热、无胸闷、呼吸困难。行胸部CT检查示“右肺病变/感染”。
病理结果：
送检组织中可见多量真菌菌丝，局灶可见少许支气管粘膜上皮呈现鳞状化生，细胞核增大，符合真菌感染。
组织压片检查：
保护性毛刷下采取气口处组织标本10%KOH直接压片，显微镜可见宽大、无隔菌丝。
真菌培养及鉴定过程：
1）组织标本直接压片和革兰氏染色镜检结果：直接压片可见大量宽大，带状，较少分隔菌丝，革兰氏染色油镜下可见大量粗大菌丝。如下图：
▲10%KOH直接压片
▲组织革兰染色
2）组织培养：35度培养24小时后，将培养物点种沙保弱培养基于48小时后，菌落呈白色棉花状。直接压片可见大量菌丝，后乳酸棉酚蓝染色涂片，光镜下圆形顶囊可见，根据镜下形态和菌落形态最终鉴定为毛霉菌。分别如下图：
▲SDA培养基上生长48h菌落，菌落呈白色丝绒状
▲生长菌落棉酚蓝涂片可见本菌的典型孢子囊
比对毛霉目形态学图如下：
毛霉属（Mucor）：菌落生长迅速，颜色由白色变黄色，最终可发灰色，显微镜下孢子梗发自气生菌丝，分支较少，成透明状，无假根及匍匐菌丝；孢子囊呈球状，黄色至棕色；囊轴呈圆形，扁平或椭圆形，无囊托，孢囊孢子呈扁球形稍长，壁光滑。
3）药敏结果：二性霉素B MIC：0.25(mg/L)
治疗：
患者确诊真菌性肺炎后，治疗方面调整抗生素为两性霉素B脂质体联合沙康唑抗真菌，因真菌多为侵袭性生长，介入治疗风险太高，后患者自行出院。
毛霉菌形态为白色管状菌丝和黑色球形孢子，属需氧性条件致病菌。其致病特点是损伤穿透血管内皮细胞形成栓塞而引起组织坏死。
毛霉菌的危险因素包括：糖尿病伴或无酮症酸中毒、恶性肿瘤、粒细胞缺乏、使用糖皮质激素、化疗或免疫抑制药物、艾滋病、创伤、营养不良、使用去铁胺等。
鉴于此病进展快，易导致受累器官、组织坏死，因而早期诊断、治疗有重要意义。毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现，可以直观确切地观察到特征性菌丝及病理改变，因而组织病理学或涂片常成为诊断的唯一证据。
毛霉菌病是一种发病率及死亡率高的侵袭性真菌感染，多发生于免疫力低下者，临床表现无特异性，影像学表现多样，需尽早行病原学检查、病理学检查，其特异性在于具有血管侵袭性，可引起化脓性坏死。
目前毛霉菌病的诊断仍是一项重大挑战，最佳方法依赖于多种诊断策略的结合，包括影像学表现和诊断真菌的生物标志物，有文献报道PCR定量检测血清中的毛霉DNA，可在临床表现出现前数天出现阳性反应。
毛霉病(mucormycosis)是一种不常见的、进展非常快的机会性真菌感染，毛霉菌可侵犯人体的鼻、脑、肺、胃肠道、皮肤等部位，甚至可通过血行播散到全身各个脏器，其病程可呈急性、亚急性、或慢性。
在真菌感染中，毛霉菌病是免疫功能低下患者中罕见但严重的病因。肺和鼻窦是常见的部位。还介绍了血管受累情况。诊断是一项真正的挑战，因为血液测试（半乳甘露聚糖，β-D-葡聚糖）为阴性，并且唯一的诊断工具通常是对患处进行活检。
近年来，随着抗生素、皮质类固醇激素、抗肿瘤药物及免疫抑制剂的普遍应用和糖尿病患者的增多，以及器官移植、烧伤抢救和其它延长生命技术的广泛使用，都为条件致病真菌的繁殖和致病提供了良好的条件，使该病的发病率有明显增加趋势。
毛霉菌病具有破坏性并进展迅速,需紧急干预。自2013年欧洲毛霉诊疗指南制定以来,近年又有诸多研究进展,需要进一步更新。
2019年欧洲医学真菌学联合会(ECMM)与真菌病研究小组教育与研究联合会(MSGERC)联合发布最新毛霉病全球诊疗指南,提供了有益的诊疗策略及具体信息,但临床工作更应兼顾个体差异及国情。
下图毛霉菌病的诊断路径，对于血液病患者，肺毛霉菌最为常见。
此外，根霉、毛霉和根毛霉是引起毛霉菌病的三剑客。根霉有根根对生，是指根霉有明显的假根且与孢囊梗对生；毛霉无根分枝生，是指毛霉没有假根且孢囊梗通常存在分枝；根毛霉有根侧边生，是指根毛霉同样存在假根，但并非对生，而生长在匍匐菌丝上，且根毛霉也是分枝的。
下为对比图，强化大家记忆:
【参考文献】
[1]梁官钊,刘维达.2019年欧洲毛霉病诊疗指南解读[J].中国真菌学杂志,2021,16(02):116-120.
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[4]李宏慧,邵渊,张少强,赵继元,姚小宝.肾移植术后合并糖尿病伴毛霉菌感染1例并文献复习[J].山西医科大学学报,2015,46(11):1157-1158.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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