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临床资讯月度盘点——老药新用

9月过去，哪些常用药再次受到临床青睐，而荣登临床医学期刊？又有哪些关于老药新用的研究值得一提？医学界顶刊精收集了9月最受医生关注的有关老药新用的临床资讯，并进行盘点汇总。一起来诊疗大事件的月度盘点之老药新用！

1

静脉注射大剂量维生素C对脓毒症患者死亡率的影响

■期刊名称：Crit Care Med

■循证等级：治疗 LOE1a

■临床问题：

静脉注射大剂量维生素C是否能改善脓毒症患者的短期死亡率？

■研究结果：

本研究纳入11项随机对照试验（ n=1737例患者 ）。大剂量IV维生素C与短期死亡率降低无关（ HR：0.88；95%CI：0.73-1.06；p=0.18；I2=29% ），但与血管加压药使用持续时间缩短有关（ SMD：-0.35；95%CI：-0.63至-0.07；p<0.01；I2=80% ），72-96小时序贯器官衰竭评估评分下降（ SMD：-0.20；95%CI：-0.32至-0.08；p<0.01；I2=16% ）。一项研究报告了与高钠血症的相关性，但不良反应罕见，且认为大剂量维生素C相对安全。

■研究结论：

这项Meta分析发现脓毒症患者使用IV大剂量维生素C与短期死亡率降低无关，其与血管加压药使用时间缩短和72-96小时序贯器官衰竭评估评分下降相关性更强。

2

大剂量与标准剂量维生素D补充剂对健康足月婴儿神经发育影响：随机临床试验

■期刊名称：JAMA Netw Open

■循证等级：预防 LOE1b

■临床问题：

与标准剂量（400 IU）相比，2周至24个月的健康足月儿每日给予较高（1200 IU）的维生素D3对神经发育是否更有益？

■研究结果：

纳入的987个家庭中，495名儿童随机分配使用400 IU的维生素D 3 ，492名儿童随机分配使用1200 IU的维生素D3。共有801个家庭参与了12个月和/或24个月的随访，其中400 IU组404名儿童（ 207名女孩[51.2%] ），1200 IU组397名儿童（ 198名女孩[49.9%] ）。所有儿童均为北欧种族。

在12个月（ 45.0[7.1]vs 46.2[7.9]；平均差异[MD]：1.17[95%CI：-0.06至2.38] ）或24个月（ 50.9[5.3]vs 51.5[5.5]；MD：0.48[95%CI：-0.40至1.36] ）时，400IU组和1200IU组的平均（SD）校正年龄和阶段问卷总分无差异。在24个月时，400IU组和1200IU组的平均（SD）调整后婴儿-幼儿社会和情绪评估外化领域评分（ -0.07[1.00] vs 0.07[0.98]；MD：0.15[95%CI：-0.01至0.31] ）、内化领域评分（ 0.04[1.06] vs -0.02[0.98]；MD：-0.07[95%CI，-0.24~0.1.0] ）、失调领域评分（ -0.00[1.04] vs 0.02[0.96]；MD：0.02[95%CI：-0.14至0.18] ）没有差异 。在外化领域评分≥1.5 SD的校正模型中，1200 IU组的风险确实较高（ 比值比:2.33[95%CI:1.19至4.56]；P=0.01 ）。血清25-羟基维生素D水平与主要结局无关。

■研究结论：

高于标准的维生素D3剂量对2岁以下儿童的神经发育没有系统性益处。然而，不能完全排除较高剂量的潜在不利影响；即使是最小的，高于标准剂量的潜在无益影响需要进一步研究评价安全性和获益。

3

全反式维甲酸联合高剂量地塞米松作为免疫性血小板减少症初诊患者一线治疗方案的有效性及安全性

■期刊名称：Lancet Haematol

■循证等级：治疗 治疗/1b

■临床问题：

全反式维甲酸联合高剂量地塞米松是否能安全、有效地治疗免疫性血小板减少症初诊患者？

■研究结果：

2020年1月1日-2020年6月30日，共132名患者被随机分为全反式维甲酸（ATRA）联合高剂量地塞米松治疗组（n=66）及单纯高剂量地塞米松治疗组（n=66）。3名患者未接受分配的治疗方案，故共有129名患者被纳入安全性分析。治疗第6个月时，药物联合组患者的药物持续应答率显著高于单纯治疗组（ 45/66 [68%] vs 27/66 [41%]; OR 3.095, 95% CI 1.516至6.318; p=0.0017 ）。

药物联合组最常见的不良事件为皮肤干燥（ 31/64 [48%] ）、头痛（ 12 [19%] ）及失眠（ 12 [19%] ）；单药组最常见的不良事件为失眠（ 10/65 [15%] ）、焦虑或心境障碍（ 8[12%] ）。两种治疗方案均耐受性良好，未发生4级或以上的不良事件。无治疗相关死亡病例。

■研究结论：

对于初诊的原发性免疫性血小板减少症患者，ATRA联合高剂量地塞米松治疗有效并安全，且能持续应答，因此可作为潜在的一线治疗方案。但是，其有效性及安全性尚需进一步研究证据支持。

4

替格瑞洛-阿司匹林与阿司匹林治疗急性缺血性卒中或脑缺血（TIA）患者的缺血获益和出血风险

■期刊名称：Stroke

■循证等级：LOE 1b

■临床问题：

在治疗急性缺血性卒中或脑缺血患者时，替格瑞洛与阿司匹林的联用方案是否能明显获益并降低出血风险？

■研究结果：

在11016例患者中（ 5523例替格瑞尔-阿司匹林和5493例阿司匹林 ），替格瑞尔-阿司匹林组有294例（5.3%）发生重大缺血性事件，阿司匹林组有359例（6.5%）发生重大缺血性事件（ 绝对风险降低1.19%，95%CI：0.31%-2.07% ）。替格瑞尔-阿司匹林组发生大出血22例（0.4%），阿司匹林组发生大出血6例（0.1%）（ 绝对风险增加0.29%，95%CI：0.10-0.48% ）。

净临床意义显示替格瑞洛-阿司匹林（ 绝对风险降低0.97%，95%CI：0.08%-1.87% ）更有利。当应用药物不同，阈值和超过预定义的亚群范围时，结果也是相似的。

■研究结论：

在轻中度缺血性脑中风或高危短暂性脑缺血（TIA）患者中，替格瑞洛-阿司匹林治疗30天的缺血益处大于出血风险。

5

孟德尔随机化研究方法聚焦分析维生素D对缺血性脑卒中二级预防的作用

■期刊名称：Stroke

■临床问题：

维生素D能否预防缺血性脑卒中？

■研究结果：

在缺血性疾病子样本中，11.1%（n=49/441）发生复发性缺血性卒中或心肌梗死（MI），13.3%（n=58/441）发生复发性或原发性缺血性卒中或MI。Kaplan-Meier结果表明，遗传风险评分可预测复发性缺血性卒中或MI的无事件生存率的改善情况（ 对数秩：13.0，P=0.001 ）。Cox回归结果表明，校正潜在混杂因素后，遗传风险评分可独立预测复发性缺血性卒中或MI合并风险的降低情况（ 风险比：0.62[95%CI：0.48至0.81]；P<0.001 ）。

孟德尔随机化结果表明：维生素D对主要终点具有保护作用，复发性缺血性卒中或MI（ Wald估计：OR：0.55[95%CI：0.35至0.81] ）、任何复发性或原发缺血性卒中或MI（ OR：0.64[95%CI：0.42至0.91] ）、仅有复发性MI（ OR：0.52[95%CI：0.30至0.81] ）。

■研究结论：

在既往缺血性卒中或MI患者中，基因预测的Vit-D水平降低与缺血性血管事件复发存在因果关系。

本文首发：医学界临床助手

本文作者：界小策

本文编辑：Vinjay 孙颖

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