ILD作为SS重要的腺外表现，治疗不可疏忽，应避免造成严重的脏器功能损害。

风湿免疫性疾病复杂多变，特定疾病虽以某个器官受损为主要特征，但也可累及全身多个器官系统，患者常数病缠身，可谓是“牵一发而动全身”。因此，风湿免疫性疾病的治疗在临床中较为棘手，需兼顾合并症的处理。

干燥综合征（SS）是一种以累及外分泌腺为主要特征的自身免疫性疾病，而间质性肺病（ILD）是其常见的腺外表现之一，不仅致使患者的身体功能受损、影响生活质量，还可增加其死亡风险[1]。在临床中，SS相关的ILD诊疗应予以广泛重视。本次，河北医科大学第二医院齐晅教授分享1例艾拉莫德（IGU）治疗SS合并ILD的病例，欲知其诊疗经验及思路，且看下文。

案例资料

基本信息：女性，68岁。

主诉：咳嗽、气短1年余，加重半个月。

现病史：患者1年前无明显诱因出现咳嗽、气短，咳少量白痰，呼吸困难、四肢乏力，略有口干，无眼干，反复腮腺肿大。曾就诊于当地医院，检查结果提示支气管炎、间质性肺疾病、咳嗽变异性哮喘，给予乙酰半胱氨酸、布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂等治疗后，症状有所好转，一个月后停药。此次因咳嗽、气短加重入院。

查体：体温（T）36.6℃，脉搏（P）112次/分，呼吸（R）27次/分，血压（BP）124/82mmHg，神清语利，周身无皮疹，周身浅表淋巴结未触及肿大，双肺底可及爆裂音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，四肢肌力正常，肌肉无压痛。

实验室检查：白细胞计数（WBC）7.37×109/L，血红蛋白（HGB）132g/L，血小板计数（PLT）309×109/L，类风湿因子（RF）21.9 IU/ml；C反应蛋白（CRP）35.3 mg/L，红细胞沉降率（ESR）46 mm/h；免疫球蛋白IgG 21 g/L，IgA 2.56 g/L，IgM 3.64 g/L；抗核抗体（ANA）1:320。

口腔科和眼科检查：15分钟无刺激条件下唾液流量0.1ml；角膜荧光染色、泪膜破裂时间测定、滤纸实验均在正常范围。

唇腺活检：被检腺体可见多灶状淋巴细胞、浆细胞浸润。符合Chisholm分级IV级。

肺部检查：肺CT示：1、两肺密度不均，局部增厚，部分小叶间隔增厚，并发多斑片状磨玻璃影，下叶为著，考虑间质性改变伴炎症；2、有肺门旁含气囊肿；3、左侧第二肋骨局部走行欠自然；4、肺动脉干增宽（见图1）。肺功能：用力肺活量（FVC）116.1%，一秒用力呼气容积（FEV1）112.9%，一氧化碳弥散量（DLCO SB）69.6%，轻度弥散功能障碍。

诊断：干燥综合征合并间质性肺病

入院治疗：醋酸泼尼松30mg每日一次口服，艾拉莫德（IGU）25mg每日二次口服。

疗效观察：

治疗后，患者病情好转出院。规律减量激素，3月后减量至醋酸泼尼松5mg每日一次口服维持，且继续服用IGU 25mg每日二次口服。

2021-7-24复查，患者未诉明显胸闷气短，口干有所好转，腮腺无肿大。查体：双肺呼吸音清，未及干湿性啰音；实验室检查示CRP 3.28mg/L，ESR 3mm/h，均已降至正常范围；肺功能：FVC 130.6%， FEV1126.3% ，DLCO SB 88.3% ，肺功能大致正常。肺CT示两肺灌注不均，较前减轻，两下肺多发斑片状磨玻璃密度影，密度较前稍减低，范围较前稍减小；余基本同原片（图1）。

图1：患者肺CT检查

小结：

患者因咳嗽、气短就诊，经肺部CT及肺功能检测提示ILD，口干、腮腺肿大等临床表现以及唾液腺功能、唇腺活检等结果均提示SS，故诊断为SS合并ILD。经系统治疗，患者症状缓解，肺部炎症减轻、肺功能均有所好转，炎症指标（CRP、ESR）降至正常水平，治疗效果良好，且激素已规律减量。

专家点评

▌ILD是SS常见的腺外表现之一，影响疾病预后

SS是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，其特征为外分泌腺和其他器官的淋巴细胞浸润，导致干燥性角膜结膜炎、唾液功能减退以及各种腺外表现。据统计，临床显著肺受累的SS患者比例约在9%-24%之间，其中以ILD较为常见。ILD是SS最严重的肺部合并症[2]。

ILD是指一组影响肺间质的肺部疾病，可引起弥漫性肺间质、肺泡炎症和间质纤维化等基本病理改变，患者临床多表现出劳力性呼吸困难和持续干咳等症状，对患者生活质量有显著影响。在临床ILD的诊断中，除向患者询问病史、症状外，还需要结合体格检查、血清化验、肺功能测定（特征表现为DLCO和FVC减少，FEV1正常）及胸部影像学检查等进行综合判定[3]。

目前，有关SS合并ILD的发病机制尚不清楚，其原因可能是多因素的。有研究显示，SS发病过程中，外分泌腺及腺外表现的致病途径相似，均涉及上皮细胞自身免疫反应。因此，有学者推测，起始于唾液腺的免疫反应可能延伸至身体中其他部位的上皮细胞，如肺上皮细胞，造成持续性损害，驱动肺部疾病的发生[4]。

▌SS合并ILD的治疗和管理

糖皮质激素和免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、环磷酰胺等）已在结缔组织疾病（CTD）相关ILD的研究（多为小样本病例报道）中显示出具有一定的疗效。然而，目前尚无大型临床试验评价免疫抑制治疗SS合并ILD的有效性。不同作用机制生物制剂的使用亦缺乏确切研究证据。因此，SS合并ILD的最适治疗方案尚未确定[4]。

当前在临床中，免疫抑制剂通常作为一线治疗或维持治疗，有助于激素减量。在病情较为严重或是进展性期时，可联合免疫抑制剂和激素治疗。

▌IGU或是治疗SS合并ILD的有效方法

IGU是一种新型小分子药物，具有免疫调节作用。其作用机制多样，不仅可抑制B细胞分化、减少免疫球蛋白的分泌，还可调节T细胞及相关炎症因子介导的免疫平衡，抑制SS病理机制中重要的信号通路，例如NF-κB和IL-17信号通路。已有多项临床研究探索证明，IGU在治疗SS中具有良好疗效趋势[5-13]。

而对于ILD的治疗，也有临床研究表明，在类风湿关节炎（RA）合并ILD的患者中，IGU治疗可缓解炎症反应，降低疾病活动性并改善肺功能[14]。在临床前研究中，IGU可通过抑制B细胞分泌免疫球蛋白，缓解肺部炎症和纤维化，在ILD中起着肺部保护作用[15]。

因此，IGU或是治疗SS合并ILD的有效方法，具体机制及疗效探索有待进一步的研究明确。

专家简介

齐晅教授

河北医科大学第二医院风湿免疫科，副主任医师

河北省健康教育与康复学会风湿免疫专业委员会委员

河北药学会风湿免疫学专委会委员

主要研究方向为干燥综合征的发病机制及其诊疗

国际国内级期刊发表论文10余篇，著作3部，其中第一作者SCI 3篇

主持省厅级课题3项

第一主研人完成河北医学科学一等奖一项

参考文献

[1]Luppi F,Sebastiani M,Sverzellati N,et al.Lung complications of Sjogren syndrome[J].Eur Respir Rev,2020,29(157):200021.

[2]Flament T,Bigot A,Chaigne B,et al.Pulmonary manifestations of Sjögren's syndrome[J].Eur Respir Rev,2016,25(140):110-23.

[3]Luppi F,Sebastiani M,Silva M,et al.Interstitial lung disease in Sjögren's syndrome:a clinical review.Clin Exp Rheumatol[J],2020,126(4):291-300.

[4]Gupta S,Ferrada MA,Hasni SA.Pulmonary Manifestations of Primary Sjögren's Syndrome: Underlying Immunological Mechanisms, Clinical Presentation,and Management[J].Front Immunol, 2019,10:1327.

[5]王艳玲,赵福涛,艾香艳,等.艾拉莫德治疗老年原发性干燥综合征的疗效及安全性观察[J].老年医学与保健,2019,25(2):209-213.

[6]王雪,袁祥,王其凯,等.艾拉莫德对原发性干燥综合征的治疗作用及其机制[J].中华疾病控制杂志,2018,22(1):75-78.

[7]江维.艾拉莫德对干燥综合征疗效评价及其对B细胞作用机制研究[D].四川：泸州医学院,2014.

[8]姜德训,白云静,赵丽萍,等.艾拉莫德联合治疗原发性干燥综合征临床效果观察[J].临床误诊误治,2016,29(8):90-93.

[9]徐冬,吕晓伟,崔鹏,等.艾拉莫德与羟氯喹治疗干燥综合征患者疗效及安全性比较[J].疑难病杂志,2017,16(9):915-918.

[10]罗绮雯,郭冬梅,余旸弢,等.艾拉莫德与羟氯喹治疗干燥综合征患者疗效及安全性[J].中国临床研究,2018,10(24):94-95.

[11]李传静,李锐,刘汉忠,等.甲泼尼龙联合艾拉莫德治疗原发性干燥综合征疗效及对免疫球蛋白水平的影响[J].中国药业,2018,27(14):35-27.

[12]Chen H,Qi X,Li Y,et al.Iguratimod treatment reduces disease activity in early primary Sjögren's syndrome: An open-label pilot study[J].Mod Rheumatol,2020:1-5.

[13]Jiang W,Zhang L,Zhao Y,et al. The efficacy and mechanism for action of iguratimod in primary Sjögren's syndrome patients[J].Int Ophthalmol, 2020,40(11):3059-3065.

[14]Shu P,Shao SQ,Cai XN,et al.Iguratimod attenuates general disease activity and improves lung function in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease patients[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2021,25(14):4687-4692.

[15]Han Q,Zheng Z,Liang Q,et al.Iguratimod reduces B-cell secretion of immunoglobulin to play a protective role in interstitial lung disease[J].Int Immunopharmacol,2021,97:107596.

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