作者 | 石立威 王瑞萍
单位 | 开封市人民医院检验科
前言
工作中会遇到各种各样的现象,但只要我们善于去观察、去发现,有时会有意义深长的收获,甚至是让我们意想不到的惊喜。就像破案需要有线索一样,疾病诊断也同样,我们只有了解认识更多,才能提供更有价值的线索。
案例经过
患者,男82岁主诉:胸闷、乏力半月。患者半月前无诱因出现胸闷、乏力,伴头晕、纳差,偶有咳嗽,活动后加重,休息后症状减轻,自服保和丸、六味地黄丸等,症状无减轻,今为进一步诊治来我院就诊,门诊以“胸闷查因”收入我科。
辅助检查:心电图示窦性心律,下壁、侧壁ST段压低,心肌缺血。急查血常规:白细胞4.2×10^9/L,嗜碱性粒细胞数目0.09×10^9/L;嗜碱性粒细胞比率2.20%;红细胞 2.16×10^12/L;血红蛋白 75.00g/L;C-反应蛋白 55.3mg/L。急查B型钠尿肽前体 2610pg/mL。
头胸CT示:右侧基底节区腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘,老年性脑改变,两肺坠积效应,纵膈淋巴结肿大,双侧胸腔少量积液或胸膜局部增厚,冠脉钙化。
入院诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病:心肌缺血,慢性心功能不全心功能II-III级2.坠积性肺炎3.后循环缺血4.陈旧性脑梗塞5.胃炎6.中度贫血。
入院后给予完善相关检查、给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善心脏供血、营养心肌、控制炎症等治疗。但我们在做检验标本离心时,发现:分离胶不能完全把血清分离开。为什么分离胶不分离?
如图:左侧黄管为患者标本:呈分离胶的杂糅的现象;右侧黄管为正常标本对照。另患者有中度贫血,推片镜检发现有缗钱状排列,多发性骨髓瘤?
与临床沟通交流,并与患者家属沟通,同意检测相关检查。
骨髓细胞学报告示:骨髓增生减低,粒:有核红为3.73:1,骨髓中粒系比例大致正常,明显核右移。红系比例稍低,成熟红细胞呈鈱钱状排列。淋巴细胞比例稍少,全片可见巨核细胞9个,其中成熟有血小板的巨核细胞,颗粒巨细胞5个,裸核细胞1个,血小板散在或小簇可见。
分类中可见16%的骨髓瘤细胞,可见双核者。骨髓流式细胞术监测结果示:有核细胞中可见约0.5%浆细胞。其中免疫表型为CD38++,CD138+,CD19-,CD56+,CD33+,CD20-,染色体未见克隆性结构和数目异常。
明确诊断为多发性骨髓瘤IgGλ,为求进一步诊疗于2019.09.24转入血液科,对症处理后于09.28开始化疗。
案例分析
患者开始以心脏病和肺炎的临床表现住院诊治的,通过离心促凝管标本,我们发现了红细胞和血清不分离的现象,复查镜检同样得到了验证。回顾患者病史,患者球蛋白一直在升高(在生化室中球蛋白的升高,多见于肝胆疾病,肿瘤和风湿性关节炎等)。如图:
我们知道由于多发性骨髓瘤临床表现复杂多样,误诊极易发生。溯其原因主要有:缺乏对该种状况的认识,未能选择特异性的指标,诊断思维不能全局。该患者最终确诊为多发性骨髓瘤,多发于中老年患者[1]。
MM患者由于血液黏度增加导致分离胶和红细胞层不能有效分离,出现红细胞和分离胶杂糅的现象[2]。因此,我们在工作中注意这种现象,有时或能给我们提供诊断疾病的线索,快速的为患者做出明确的诊断。
案例总结
在我国,MM患者的死亡率近年来显著上升[3],而且,很遗憾的是:确诊时普遍已到晚期,治疗疗效不佳。本案例中出现的一个现象,引起了我的思考:我们加强对该病的认识,不仅需要有正确的诊断思维,更需要一定专业知识的储备。这样,才能更好的沟通交流,更好为患者服务。
专家点评
在检验科,标本的处理是我们工作的基础,每天都在重复,可是一个简单一个小现象,对我们有很大启示,很多疾病的临床表现复杂多变,这就需要我们多学科的共同努力和沟通交流,发现不一样,为我们的诊断指明方向。
参考文献:
[1]刘梅,孙菊,吴迪炯,等.尿多酸肽通过调节caspase 家族诱导多发性骨髓瘤细胞U266凋亡的实验研究[J/CD].中华危重症医学杂志(电子版),2018,11(4):256-259.
[2]ChakrabortyS,ChowdhurySR,KrishnanP,etal.Improper serumseparation on gel tubes: a trivial laboratory problem or an indicatorof monoclonal gammopathy? [J].ClinChem Lab Med,2014,52(12) : e275-e278.
[3]刘澎,李晶,徐天虹,等.多发性骨髓瘤的多学科协作诊疗模式[J].临床血液学杂志,2021,34(07):454-457.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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