投稿作者：李浩运
血管肉瘤( Hemangiosarcoma，HAS) 为血管内皮 细胞起源的恶性肿瘤，可发生于身体任何部位，肿 瘤由恶性程度较高的间质类细胞以及其围成的大 量出血管腔构成，具有较高的侵袭性和转移能力。HAS 在犬的发病率高于猫和其他家养动物［1］。在 犬中，HAS 约占非皮肤起源恶性肿瘤的 5% ，占间质 类肿 瘤 的 12% ～ 21%［2］，占 脾 脏 肿 瘤 的 45% ～ 51%［3］。本文为中国农业大学动物医院接诊的腿 部肌肉原发的血管肉瘤病例，报告如下。
1、病例介绍
哈士奇犬，雄性，未绝育，9 岁，体重 24 kg。因怀疑被咬伤来本院就诊。
患犬左后肢肿胀，疑似咬伤处位于患肢股外侧，形成一长径约 10 cm，质地硬实有弹性的肿物( 见中插彩版图 1) 。因之后 40 天该犬患肢持续肿胀，并相继出现食欲减退、精神萎靡等症状，主人再次带其来本院就诊( 第 1 天) 。血常规结果提示，患犬渐进性再生性贫血，故分别于第 12、30、35 天和第 70 天进行了 4 次输血治疗。
患犬第 32 天被实施截肢手术，但在第 48 天发现左侧腹股沟出现直径 2 cm 皮肤肿物，右侧肩胛处出现直 径 4 cm 皮肤肿物，随及转入肿瘤内科进行化疗。患 犬于第 83 天死亡。
图1 腿部肿物
2、影像学检查
2. 1 CT 检查
结果提示，肿物起源于半膜肌，被肌肉组织包裹，累及内收肌、耻骨肌 ( 见 中 插 彩 版 图 2) 。
图2 腿部肿物 CT 影像
2. 2 X 线检查
腿部骨骼及心肺野未见与肿瘤相 关明显异常
2. 3 腹部超声检查
腹腔 B 超扫查未见与肿瘤相 关明显异常。
3、实验室检查
3. 1 全血细胞计数( CBC)
患犬自第 2 次来本院 就诊首日至死亡，共做了 17 次血常规检查，结果提示，该犬始终处于再生性贫血状态，但血细胞涂片 中未见球形红细胞、裂红细胞等与贫血相关的异常 形态细胞，白细胞总数正常至轻度升高，血小板数 量轻度至中度降低。每次输血后症状有所好转，但之后随着贫血程度加剧临床症状加重。
3. 2 血清生化检查
生化检查结果显示，肌酐、尿 素氮、肌酸激酶和乳酸脱氢酶升高，其他未见明显异常。
3. 3 细菌培养
取肿胀部位组织于血液和麦康凯琼脂上细菌培养，结果呈阴性。
3. 4 细胞学检查
就诊第 1 天，后肢肿胀部位细针抽吸样本的细胞学检查显示脱落细胞量少，无诊断 意义。第 32 天截肢术后腹股沟肿物细胞学检查，可见细胞大小不等，呈长梭形或纺锤形; 细胞核大小不等，呈圆形至卵圆形，核仁明显，可见多核仁，提示肉瘤( 见中插彩版图 3A) 。背部肿物细胞学检查仅见少量脱落细胞，无诊断意义。
3. 5 病理学和免疫组织化学检查
第 1 天自腿部 肿物活检取样进行病理组织学检查，结果提示，被 检样本为纤维蛋白累积。截肢术后，将离体组织剖 检，眼观患部肌肉组群间隙有一囊腔，内有大量暗 红色胶胨状内容物( 见中插彩版图 3B) ; 囊壁外侧 为尾外侧半腱肌、半膜肌，内侧闭孔外肌、股方肌， 头侧紧邻股骨近端; 囊壁内侧可见多灶性出血( 见 中插彩版图 3C) 。将囊腔内容物和囊腔外侧肌肉组 织再次进行组织病理学检查( 见中插彩版图 3E， 3F) ，细胞呈网状或环形排列，构成不规则管腔结 构，腔内可见大量红细胞。这些肿瘤细胞异型性 高，大小不等，呈纺锤形至长梭形，具有中等含量的 嗜酸性细胞质，有丝分裂象较为多见; 细胞核肿胀， 呈圆形或卵圆形，核染色质充足; 细胞突向腔内，形成微乳头结构。综上所述，诊断为肉瘤。为了进一 步确诊肿瘤性质，进行了免疫组织化学检查，结果 见表 1，波形蛋白阳性提示该肿瘤为肉瘤; FVIII 与 CD31 和 SMA 均为阳性提示该肿瘤来源于血管平滑 肌; 而肌间线蛋白为阴性，提示该肿瘤为非肌肉源 性肉瘤。综合病理学和免疫组化检测结果，确诊该肿瘤为犬肌肉血管肉瘤。
图3 细胞学及组织病理学图片
A: 腹股沟肿物细胞学图片( 瑞士吉姆萨染色，1 000 × ) ; B: 截肢后切面可见肌肉包裹的囊腔中含有大量暗红色内容物; C: 囊壁肌肉中出现散点状暗红色病灶( 白箭头) ; D: 肿物内容物提示纤维蛋白沉积( 白箭头) 和出血( 黑箭头) ( H. E. 染色，100 × ) ; E: 原有肌纤维( 黑箭头) 被长梭形细胞浸润，细胞形成多个管腔并伴有 血管生成( 白箭头) ( H. E. 染色，400 × ) ; F: 长梭形细胞形成的团块( H. E. 染色，400 × )
表 1 免疫组织化学结果
4、诊断
综合 CT、细胞学、大体和组织病理学及免疫组 化检查结果，最终确诊该犬所患疾病为肌肉血管 肉瘤。
5、治疗与转归
本病例中由于肿物体积过大，且位于腿部，因 此进行了截肢术以期达到大范围切除患病组织的 目的。术后发现肿物出现复发和远端转移，后转入 肿瘤内科进行常规化疗，患犬最终于就诊后第 83 天 凌晨死亡。
6、讨论
本病例中，重度再生性贫血为明显的实验室 检查异常结果，分析血常规及生化检测结果，排除 了溶血性贫血; 患犬排便、排尿未见明显出血迹象 则排除了消化道和泌尿道出血; 结合截肢术后剖 检所见肿瘤大体病变和细胞学、组织病理学及免 疫组化结果可知，贫血症状主要由血管肉瘤造成 的第三腔隙出血所致。血管肉瘤导致血管破裂， 致使血 液 流 入 体 腔 和 组 织 间 隙 而 出 现 贫 血 症 状［4］。对于患犬腿部怀疑曾被咬伤的病史，笔者 分析认为，可能系肿瘤发生后患犬因不适感而发 生的啃咬所致。第 1 天的细胞学检查因细胞脱落量少而未获得 有诊断价值的结果，穿刺活检样本组织病理学检查 为炎性细胞浸润并纤维蛋白累积也无明确的诊断 指向。但术后采集的样本细胞学和组织病理学均诊断为肉瘤。前后两种结果并不矛盾，但却提示了 穿刺活检穿刺样本的局限性。当肿物中存在大面 积出血或坏死灶，穿刺活检采样时由于采样部位的 限制，可能因样本量少而丢失相关重要信息，有一 定的几率出现误诊［5］。减少这种假阴性结果的方 法是从肿物的不同位置获取尽量多数量的组织样 本进行检查。对于血管肉瘤的活检取样，推荐大块 肿物切除物送检。关于血管肉瘤的诊断，典型样本可通过 H. E. 染色、组织形态学观察确诊，但有时肿瘤细胞亦会 形成团块，使其难以与纤维肉瘤或其他低分化肉瘤 区分，需免疫组化确诊。CD31 的单独使用或与 FVIII 联合使用可以提高血管肉瘤的检出［6］。本病 例中波形蛋白、FVIII 与 CD31 均为阳性，综合 H. E. 染色下的病理组织学特征，最终确诊为血管肉瘤。SMA 为平滑肌细胞的标记物，阳性结果提示肿物可 能为平滑肌来源，由于血管中膜主要由平滑肌细胞 组成，新血管生成时内皮细胞会释放细胞因子促进 平滑肌细胞的增值［7］，已有研究表明，SMA 在血管 肉瘤的免疫组化染色中呈现阳性［8］，因此本结果进 一步佐证了血管肉瘤的诊断结论。
参考文献 略
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