文章转载自：神经康复科普
科室简介：广州医科大学附属脑科医院-脑康复中心，该科依托广州医科大学康复医学院、附属脑科医院神经病学科及精神心理学科三大平台，由院内神经内科、神经外科、神经康复科、临床神经药理和精神心理科联合，组成以疾病为中心的多学科康复团队，从疾病的诊断、药物治疗与临床药师的用药指导、患者心理干预与照顾者的心理疏导、术前评估、手术治疗、术后程控与管理、康复治疗的全程指导与参与，对患者实施标准化、精准化、全程化、"一站式"的诊疗和管理，通过为患者开展量身定制的康复治疗与训练，结合广医脑科医院精神心理学科，利用现代先进的康复技术，开展神经心理康复，让帕金森，脑卒中，脑外伤等患者受益。
病情介绍
患者男性，48岁，经口气管套管拔出后吞咽障碍3周，2022年1月3号转入广州医科大学附属脑科医院康复科，目前留置胃管，仍遗留吞咽障碍、构音障碍，既往有脑炎。
吞咽功能评估
患者下颔张口幅度2cm，咀嚼力量减弱，噘嘴、龇嘴运动不充分，鼓腮较差;伸舌只能及唇，向左右摆不能，弹舌力弱，舌舔左右嘴角不能;咽反射减弱，软腭运动提升差，吞咽启动延迟，吞咽动作>2cm，反复唾液吞咽3次，口腔可见较多口水，痰液较多，自主空吞咽困难，自主咳嗽力量强，功能性经口进食分级2级，洼田饮水试验Ⅳ级，吞咽喉镜下观察患者声带闭合不全，喉环后区水肿，有较多分泌物，发声嘶哑。予指导有效咳痰后进食3ml中稠度食物，口腔运送功能较正常，吞咽启动延迟，环后区有残留，右侧转头及多次吞咽后可改善。进食稀流质食物有呛咳及误吸现象，进食少量香蕉时需2次吞咽，未见残留及渗漏。
治疗经过
麦克尼尔吞咽治疗方法( McNeill Dysphagia Therapy Program, MDTP )是一个系统化、以肌肉运动理论(exercise-based therapy)为导向 ，以经口进食为目的吞咽治疗方法。系统化是指 MDTP是利用运动训练的方式使肌纤维强壮，加强吞咽肌肉收缩。
一、原则：
①利用运动次数(密集);
②运动强度(最大);
③速度和协调(一次有效吞咽);
④循序渐进。
二、目的：
①循序渐进转化致家庭训练;
②帮助患者循序渐进的达到正常经口进食。
三、操作前准备：
该方法必须在治疗前评估患者的吞咽功能 ，再找出患者不良的进食方式，并加以纠正。
四、完整以下检查：
①临床吞咽评估;
②功能性经口进食量表(Functional Oral Intake,FOIS);
③食物种类等级(Food Hierarchy);
④视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS):自我感觉能不能吞咽;
⑤体重：进食的有效性;
⑥吞咽影像学检查：误吸的评估。
食物种类等级(Food Hierarchy)
第1级：碎冰块(5ml);
第2级：浓稠液体，果汁类浓度(5ml);
第3级：浓稠液体，果汁类浓度(10ml);
第4级：稀释液体，水(5ml);
第5级：稀释液体，水(10ml);
第6级：浓稠液体，酸奶状浓度(5ml);
第7级：浓稠液体，酸奶状浓度(10ml);
第8级：需咀嚼的较软食物(以舌头来咀嚼的食物);
第9级：需咀嚼的较硬食物(以牙齿咀嚼，如料理机打过的食物);
第10级：依病人喜好，应恢复正常的一口量、进食总量和进食时间;
第11级：强调病人需避免进食难吞咽、易引起呛咳的食物，或教导病人以代偿技巧进食食物。
误吸量表(Penetration-Aspiration Scale)
渗漏
1. 食物没有进入气管;
2. 食物误吸在声带上方，可以咳出;
3. 食物误吸在声带上方，不可以咳出;
4. 食物在声带上，可以咳出;
5. 食物在声带上，不可以咳出;
误吸
6. 食物进入声带下，可以咳出;
7. 食物进入声带下，尝试咳嗽但咳不出来(病人有感觉到食物在声带下);
8. 食物进入声带下，没有尝试咳嗽(病人没有感觉到食物在声带下，肺炎危险性很大)。
吞咽严重度评估表 (Dysphagia Outcome Severity Scale,DOSS)
第7级：所有情况吞咽正常;
第6级：偶有一些不适;
第5级：轻度吞咽困难，要远距离的监督，可能限制一种食物;
第4级：轻度吞咽困难，要间隔性的监督，限制一种或两种食物;
第3级：中度吞咽困难，要完全性的监督，利用技巧或是限制两种到多种食物;
第2级：中度吞咽困难，要完全性的监督，要完全利用吞咽技巧，偶尔可经口进食;
第1级：重度吞咽困难，完全不可以经口进食。
五、具体操作：
MDTP 共有 15 次治疗疗程，每次一个小时，头两次治疗是适应期 ,其主要目的是让病人了解治疗方式和学习吞咽技巧，并且测试吞咽的基线。
第1次治疗
①介绍吞咽治疗的原则;
②陪同患者看以前所记录的资料;
③练习患者吞咽所需技巧，指导患者先以吞口水练习如何吞咽;
④解释病人以及家庭成员的问题忧虑，探讨病人以及家庭成员的问题忧虑;
⑤教导病人如何记录饮食以及练习如何使用吞咽技巧。
吞咽技巧包括：1、嘴唇轻闭;2、试着不要在嘴巴内移动食物、饮料;3、当准备好吞咽时，吞咽愈快、愈用力好;4、试着把所有在口中的食物一次吞下;5、此时可能会呛咳， 但请尽量克制住，如果无法克制，咳嗽是没有关系的;6、一旦完成吞咽动作，轻轻的清下喉咙。
注意：用鼻子呼吸并且嘴巴紧闭之后，再进行一次吞咽，此时仍愈快、愈用力愈好。病人必须先学会吞咽的正确型态，包括颈部姿势、嘴唇。
另外需要观察病人在练习吞咽时是否有误吸的症状：①流眼泪、呼吸方式改变、身体姿势改变;②不愿意吃下一口食物，应改变吞咽方式(如多次吞咽);③延迟咳嗽，如果发现病人有隐性误吸现象时，必须做吞咽造影检查。
第2次治疗
①复习第1次所设的目标与饮食进展;
②复习正确的吞咽方式及吞咽的技巧;
③以吞口水复习吞咽的技巧;
④必要时，参考用吞咽造影检查时确认的饮食阶段，指导学习如何正确使用吞咽技巧。
第3次到第15次
①按照吞咽治疗的步骤，并监督病人进展，每一次要达到八十至一百次的吞咽 (视病人能力而定);
②每次治疗开始和结束，需作伸展舌头大约十五秒到三十秒，来增加舌头的运动范围，进而减少舌头肌肉紧张度。
六、注意事项：
1. 在进行 MDTP 时如果病人在十次的吞咽之中，有八次产生有效吞咽，则可往下一个食物等级发展(根据患者吞咽的次数，而非食团的大小);
2. 患者在五次的吞咽过程中，有三次以上误吸的情况发生， 或者呛咳出食物时，则往后退一级;
3. 每一次的吞咽都要严密监控，并且要记录下来，以此坚督治疗的进展。
4. 记录:
①记录任何呼吸道不畅的情况，再评估病人的吞咽功能的能力;
②记录任何清喉咙、重复吞咽、以及吐出食物的现象;
③每一次的治疗都应记录患者吞咽成功百分比(总共吞咽次数以成功吞咽次数以及达到的最高食物等级。
5、安全进食指导·：
①做好患者及家属健康教育和指导;
②进食患者需要安静，不能让患者分心;
③选择合适的进食体位及姿势;
④根据患者吞咽功能水平合理调配食物性状;
⑤控制进食速度，选择合适餐具;
⑥掌握患者每次进食的一口量;
⑦利用交互吞咽、空吞咽方式减少咽部残留;
⑧详细记录每日进食次数、进食量、食物性状、进食反应、进食时间，进食后观察咳嗽及痰量变化等。
治疗成效
入院三天内完成所有评估后改为间歇经口插管管饲方式注入食物和水，患者明显感觉咽部舒适感有所提升。初期治疗以药物对症处理分泌物过多情况，采取有效咳痰指导，予电刺激及口腔器官主被动运动训练指导。
一周后患者反映口水及痰液情况有所减少，予以直接摄食MDTP治疗技术为主的综合康复，指导患者患侧转头吞咽及交互吞咽，并根据情况调整营养摄入。
MDTP治疗一周后患者自述体力有所提升，咳嗽及咳痰情况明显减少。可经口进食使用增稠剂调节水至高稠度100ml/餐/天，进食高稠度食物100ml/餐，3餐/天。治疗2周后逐渐调整经口进食食物至细泥型食物300ml/餐，4-5餐/天，并停用间歇置管，使用增稠剂可饮用中稠度液体200ml/次。
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