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从形成机制到临床应用，灵活掌握D-二聚体
D-二聚体是心内科和急诊科医师最“热衷”的检查项目之一，能够辅助鉴别“急性肺栓塞、急性主动脉夹层以及深静脉血栓”等多种急重症疾病。
本文将梳理D-二聚体的形成机制和临床应用，帮助临床医师灵活掌握这项工具，快速做出疾病诊断。
D-二聚体是如何产生的？
图1
血液中纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物称为“纤维蛋白降解产物（FDP）”。
D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，其浓度的升高反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进，因而对血栓性疾病的诊断具有重要意义。
此外，生理条件下（如长途旅行或久坐、妊娠）及其他疾病也可引起D-二聚体升高，因此结合临床情况进行鉴别十分重要。
哪些疾病会引起D-二聚体的升高？
引起D-二聚体的疾病分为两大类：
①与静脉血栓栓塞症相关的疾病：急性肺栓塞、深静脉血栓形成、脑静脉（窦）血栓症等。
②非静脉血栓栓塞症：急性主动脉夹层、脑卒中、弥散漫性血管内凝血、严重感染/脓毒症/炎症、急性冠脉综合征、慢性阻塞性肺病、手术/创伤、妊娠高血压/先兆子痫、恶性肿瘤、心脏衰竭、肾脏疾病、严重肝脏疾病等。
D-二聚体的临床应用有哪些？
急性肺栓塞、急性主动脉夹层、深静脉血栓形成、脑卒中、脓毒症和急性冠脉综合征等疾病常起病突然、病情凶险，需要一线医师快速诊断，并及时治疗。
而D-二聚体检测具备高敏感度和高阴性预测值，在这些危急重症疾病的鉴别诊断中发挥着重要作用。
1
静脉血栓性疾病：包括深静脉血栓和肺栓塞。
D-二聚体最常用于静脉性血栓的排除性诊断，具有较高的阴性预测价值。
2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐：
①临床评估中低度可能患者，如D-二聚体检测阴性（或含量<临界值500ng／ml），可基本除外急性肺栓塞。
②对于血流动力学不稳定的肺栓塞疑诊患者，D-二聚体意义不大，可直接进行CT肺动脉造影（CTPA）或超声心动图检查。
由于静脉栓塞发病率受年龄的影响，50岁以上患者的D-二聚体临界值需要进行调整 （常用年龄×100ng/ml ）。
2
主动脉夹层
2011年Shimony分析7篇主动脉夹层的研究共298例，利用D-二聚体检测来排除主动脉夹层的荟萃分析，结果发现血浆D-二聚体浓度小于500ng／ml作为临界值，D-二聚体检测敏感度高达97%、阴性预测值为96%。
2013年《“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识》指出：D-二聚体检测用于排除主动脉夹层的临床价值与静脉血栓栓塞症的价值基本一致。
3
当人体受到感染、炎症、外伤和恶性肿瘤等疾病的影响后，可发生凝血系统的活化，表现为微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态，影响各个器官的血流供应，严重时造成多器官功能衰竭。
在弥漫性血管内凝血（DIC）早期，D-二聚体即有升高，随病程发展可持续升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标，正常则除外DIC。
4
脓毒症
尽管脓毒症的发病机制不明，目前研究证实失控的炎症反应和凝血功能紊乱在脓毒症的发生和发展过程中具有重要的作用。
近年来有研究发现，D-二聚体浓度的升高与脓毒症的病情程度和预后显著相关，有助于脓毒症的诊断、严重程度分级和预后评估。
5
恶性肿瘤
恶性肿瘤患者常处于高凝状态，主要与肿瘤细胞的血路转移和肿瘤内部血管生成有关。当无典型症状的患者出现D-二聚体水平显著增高时，在排除其他原因所致血栓形成(高凝状态)和肝脏疾病后，应积极考虑恶性肿瘤的存在。此外，D-二聚体的监测有助于评估癌症患者血栓或出血风险。
6
肾功能不全
肾功能异常患者多伴有D-二聚体水平的升高：
肾小球滤过率（eGFR）30-60 mL/min，有很高比例伴有D-二聚体升高。
eGFR15-30 mL/min时，基本均存在D-二聚体异常。
eGFR< 15 mL/min时，纤维蛋白降解减少，D-二聚体代谢半衰期延长，水平升高显著。
7
肝脏疾病
肝功能不全时，凝血因子合成不足，导致出血-启动凝血-纤溶的正反馈过程，D-二聚体继发升高。
当肝脏衰竭时，对炎性因子等的降解能力下降，可引起血管内皮损伤，激活凝血，同时纤溶酶原激活物能力下降，也造成纤溶亢进和D-二聚体明显升高。
8
急性冠脉综合征（ACS）
研究表明，约75%的急性冠状动脉（冠脉）事件是由不稳定斑块破裂引起。斑块破裂导致斑块内坏死核心物质外流，凝血系统激活，凝血标志物与纤维降解产物浓度增加，因此D-二聚体也会升高。
但与静脉血栓栓塞和主动脉夹层相比，D-二聚体的浓度变化不是很明显，其用于ACS的临床意义尚需要进一步的深入研究。
9
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
慢性阻塞性肺病本身也是静脉血栓栓塞症的中度危险因子，尤其是不明原因慢性阻塞性肺病急性发作需住院的严重患者，要高度怀疑合并肺栓塞的可能。
10
妊娠
在妊娠期各个阶段，均存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的风险；生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张，在妊娠3个月后更为明显。此时很难使用D-二聚体来判断血栓形成，更多强调的是超声等影像学检查。
参考文献：
[1]D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识组.“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2013,22(08):827-836.
[2]门剑龙,任静.D-二聚体临床应用及标准化分析进展[J].中华检验医学杂志,2010(08):793-797.
[3]王辰.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.
[4]李晓娟,李铁威,高冬花.D-二聚体在心血管疾病中应用价值的研究进展[J].中国循环杂志,2018,33(12):1245-1248.
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本文来源：好医术心学社
责任编辑：彭建萍 彭三妹
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