【2022年感染性疾病案例展示入围稿件】

作者：刘苏1 陈宏佳2

单位：常德市第一人民医院：1.检验科，2.呼吸科

前言

患者，中年，男性，既往有肾病综合征，长期使用激素治疗，免疫功能减低，目前以“气促痰中带血”为主诉急诊入院。完善肺部CT肺部感染严重，考虑间质性肺炎。完善病毒，细菌，结核的相关检查均未见阳性结果，肺泡灌洗液细胞学检查，通过瑞氏染色和六胺银染色。找到典型耶式肺孢子菌。电告临床，追踪病原微生物高通量基因测序，结果阳性。诊断肺孢子菌肺炎。此病例充分体现肺泡灌洗液细胞学检查对临床诊断的指导重要性。

案例经过

郑某，男，51岁。主诉：气促半月，痰中带血6天，于2022年04月05日急诊入院。既往于2022年2月我院肾病内科住院治疗，诊断为肾病综合征、肾结石、脂肪肝、肝囊肿、胆囊炎。确诊后肾病综合征后一直服用激素药物治疗。既往有高血压病史，最高血压170/100mmHg，自行服用苯磺酸氨氯地平5mgqd。

实验室检查：

胸部CT:支气管炎，肺气肿：肺部感染，肺部炎症（间质性肺炎）：双侧胸腔积液。

血常规(五分类):白细胞计数10.68×10^9/L↑，红细胞计数3.54×10^12/L↓，血红蛋白浓度107.0g/L↓，血小板计数125×10^9/L；超敏C反应蛋白37.06mg/L

尿红细胞形态学分型:白细胞计数9个/ul↑，尿蛋白++++↑，红细胞计数180个/ul↑，均一形红细胞20%，非均一形红细胞80%；24h尿蛋白定量:24小时尿蛋白定量6.54g/天；

生化检查：肝功能：白蛋白41.1g/L↓白蛋白21.5g/L↓

肾功能：尿素27.59mmol/L↑ 肌酐456umol/L↑尿酸511umol/L↑

血脂：甘油三酯5.9mmol/L↑、胆固醇7.06mmol/L↑

其他：淀粉酶及凝血功能、甲亢三项、免疫五项、肿瘤标志物、抗ENA抗体谱、输血前常规、乙肝三对、 狼疮二项、血清免疫固定电泳、血清蛋白电泳加扫描未见明显异常。

患者自诉半月前无明显诱因出现气促，以活动后明显，稍活动即感气促，6天前患者出现痰中带血，气促加重，急诊入院

体格检查:双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。入院后，完善相关检查，肺部CT提示双肺弥漫性感染，考虑间质性肺炎。

图1 肺部CT

实验室相关检查：肝功能显示低蛋白血症。另外患者有高脂血症、高蛋白尿、肾功能明显异常，请肾内科会诊考虑：肾性贫血、肾病综合征、肾功能衰竭。

案例分析

临床案例分析

患者目前肺部感染的原因是什么呢？（细菌？病毒？真菌？其他）

完善了常见病毒检测，常见致病细菌核酸检测，肺泡灌洗液细菌培养，结核相关检查均未见阳性结果。

血清1,3-β-D葡聚糖（G试验）560.24pg/ml↑。肺泡灌洗液半乳甘露聚糖抗原（GM试验）0.69↑，高度怀疑深部真菌感染。深部感染真菌大致包括：（假丝酵母菌属、隐球菌属、曲霉、组织胞浆菌、肺孢子菌、毛霉目真菌、马内菲青霉、镰刀菌。）

2022年4月6日接到检验科电话：告知肺泡灌洗液找到耶式肺孢子菌包囊及滋养体。

4月8日肺泡灌洗液NGS结果：肺泡灌洗液NGS检查:神户肠杆菌（序列数12），耶式肺孢子菌（序列数14358），EBV（序列数1195），CMV（序列数10）。

图2 肺泡灌洗液NGS结果

患者服用大量激素，合并肾病综合征，免疫力低下，易致机会致病菌感染，结合肺部CT提示双肺弥漫性病变，检验科肺泡灌洗液细胞学找到耶氏肺泡子菌，结合NGS结果，患者目前诊断考虑“1.肺炎（肺孢子菌感染）I型呼吸衰竭 2.多浆膜腔积液（胸腔、腹腔、心包） 3.肾病综合征 4.急性肾衰竭 5.高血压病3级（高危） 6.肾结石 7.脂肪肝 8.肝囊肿 9.胆囊炎 10.低钙血症11.肾性贫血 12.肾性骨病”；

处理:患者目前“肺孢子菌肺炎”诊断明确，根结合患者肺部CT及临床症状，调整抗感染方案为“头孢匹罗+卡泊芬净+磺胺甲噁唑”。

检验案例分析

2022年4月6日，患者的肺泡灌洗液细胞学结果：

图3 肺泡灌洗液细胞学结果

诊断与建议：

1.涂片分类以中性粒细胞为主，提示炎性反应。

2.可见细菌、真菌、耶式肺孢子菌滋养体及包囊

图4 滋养体及包囊（瑞氏染色）

图5 包囊（六胺银染色）

和临床医生联系，告知找到耶氏肺孢子菌滋养体和包囊，医生看到报告单非常的惊喜，呼吸与危重症的唐主任主动和我联系，他说自己从事肺孢子菌肺炎临床工作将近20年，第一次收到这种报告单，直接报告了找到耶氏肺孢子菌的滋养体及包囊，确实肺泡灌洗液细胞学检查是我们医院半年来才开展的项目，唐主任非常的的负责与好学，还要我将图片发给他并标注哪个是滋养体，哪个是包囊，他想学习下，表示自己只在教科书上看到过。最后还将图片转发到他们科室群给其他医生学习,这一刻让我非常感动和备受鼓舞。

知识拓展

肺孢子菌是一种引起人肺部机会性感染的真菌类病原体。最早认为它是一种肺孢子虫，并命名为卡式肺孢子虫，1988年通过基因序列分析证实其属于真菌.更名为肺孢子菌.2000年发现卡式肺孢子菌仅引起豚鼠致病，并不引起人类致病，2001年生物国际研讨会上将感染人肺组织的肺孢子菌命名为耶氏肺孢子菌。

肺孢子菌肺炎PCP是由耶氏肺孢子菌引起的呼吸系统真菌感染性疾病，多见于免疫功能低下者，1981年以来，PCP是成为艾滋病最常见的机会性感染，并是其致死的主要原因，随着器官移植、免疫抑制剂、糖皮质激素、白血病及实体肿瘤化疗放疗等广泛应用，PCP发病率显著增加。

案例总结

耶式肺孢子菌在一些已经开展了肺泡灌洗液的大医院，应该是可以常见到的，之前在网络平台上看到有老师分享这样的病例，但是自己工作多年是第一次遇到，也是第一次认真仔细的了解了肺孢子菌的形态特征，肺孢子菌之前一直被误认为是一种寄生虫，是因为它的形态特征包含了滋养体和包囊，似原虫的特征，它的形态很小，肺孢子菌常聚集成堆在一起，在肺泡灌洗液中云雾状看上去像一堆杂质，很多检验工作者因缺乏看肺孢子菌形态的经验而导致漏检。

个人对肺孢子的形态体会是：第一肺孢子菌一般要低倍镜下先浏览全片，低倍镜下留意成堆呈片状分布，灰蓝色，云雾状结构模糊不清的物质。第二瑞氏染色油镜下，微调，灰蓝色成堆的物质里，有紫红色点独立存在，是孢子菌的核，微调有圆形的结构，像个环状或者透明的晕圈，是孢子菌的包囊。第三六胺银染色，低倍镜下，在红色的背景下找到成堆分布深褐色的物质，再调油镜，呈淡褐色圆形结构，中间有个非常深的点，这就是包囊的特征。

肺泡灌洗液形态学能够直观地分析和鉴定肺局部灌洗出来的细胞、病原体、蛋白质或灰尘等异常有形成分，相对其他分析手段有独特而不可替代的优势，对部分疾病如肿瘤、耶氏肺孢子菌、尘肺、肺泡蛋白沉积症等具有重要的诊断或辅助诊断价值，在临床应用中越来越受重视。

专家点评

雷鸣常德市第一人民医院检验科主任技师

耶氏肺孢子菌，它不算常见，很多检验人员对它的形态特征没有熟练掌握，艾滋病患者容易患肺孢子菌肺炎PCP，相对于艾滋病患者，免疫力低下的非艾滋病患者感染肺孢子菌更容易漏诊，所以作为检验人员在发肺泡灌洗液细胞学检查的时候要养成查看病例资料，结合临床病史的好习惯，做到心里有数，对于免疫力低的患者，要更加留意机会致病菌，减少漏检。检验人员早发现、早报告临床，让患者得到及时治疗非常的重要。该病例充分展现了肺泡灌洗液细胞学检查的临床价值，凸显了基础显微镜形态检查的重要性。

参考文献

1.周道银唐古生 刘善荣主编支气管肺泡灌洗液细胞学图谱与检验诊断案例

志谢：感谢碧迪医疗器械（上海）有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持！

编辑：笪文武 审校：方 琪