肺部感染诊治最新进展有哪些？瞿介明教授全总结|治疗|瞿介明|结核|结核病|肺炎

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这4种肺部感染疾病要了解

肺炎和其他下呼吸道感染是最致命的传染病，根据2019年WHO全球十大致死因素统计数据，下呼吸道感染致死人数位居第四位。通过全球的共同努力，感染性疾病得到了有效的控制。但是，传统感染性疾病得到控制的同时，很多问题依然无法获得突破性的解决，例如耐药问题。并且这些问题呈现出愈加严重的趋势。

今年10月22日-23日，由上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科和上海市呼吸传染病应急防控与诊治重点实验室联合举办的第十四届瑞金呼吸疾病学术论坛通过网络直播在上海举行。上海交通大学医学院附属瑞金医院的瞿介明教授带领我们纵观了肺部感染疾病的进展，让我们一起来看看吧~

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）

目前，新型冠状病毒肺炎感染患者在全球范围内已经超过5亿，因此失去生命的人数超过600万。COVID-19变异株Omicron（B.1.1.529）在2021年11月被WHO定性为VOC。于2022年2月Omicron已取代Delta成为全球范围内的主要流行毒株。由此可见，现阶段整个新型冠状病毒的变异正在不断地迅速发展。瞿介明教授认为：COVID-19的变异株与原始株的关联度越来越远。

相较于原始株，Omicron体现4个特征：

（1）存在30个棘突蛋白突变；

（2）15个受体结合域突变，该部位突变与抗体结合减少有关；

（3）furin S1/S2位点突变，可提高furin结合并增加传染性；

（4）氨基酸末端结构突变。

相较于BA.1，BA.2存在8个独特的棘突蛋白突变和13个棘突蛋白突变，BA.3无特定突变，而是共享了BA.1的10个突变和BA.2的2个突变。相较于Delta，感染Omicron出现严重结局的风险更低，结局越严重，风险越低。同时，我们还发现重症患者通常为老年人、免疫力低下人群、肿瘤患者等等，病情严重，进展快，治疗难，因此对于这类群体，我们必须加以重视[1]。另外，我们还发现感染Omicron后下呼吸道受累较少，住院率更低，咽痛和声音嘶哑的风险增加。

关于新冠病毒疫苗，现在分为五大类：灭活疫苗、腺病毒载体疫苗、重组蛋白疫苗、核酸疫苗（包括mRNA和DNA疫苗）和减毒疫苗。196种疫苗处于临床前试验阶段，153种进入临床试验阶段。

对于新冠病毒肺炎的治疗，《COVID-19药物治疗动态指南》随着新冠病毒病情的变化而不断更新。根据患者的病情严重程度可以分为3大类：（1）非重型：不具有重症或危重症的特征；（2）重型：呼吸空气时氧饱和度＜90%，出现肺炎体征，出现严重呼吸窘迫；（3）危重型：需要生命体征支持，存在急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、脓毒性休克。不同类型的患者采用不同的治疗方案。

除此，我国第九版COVID-19指南也做出了以下更新：

社区获得性肺炎（CAP）

CAP指南与规范如何说？

2016年中华医学会进行了指南更新，在2019年ATS/IDSA出台了《成人社区获得性肺炎的诊断和治疗指南》，给临床诊疗带来重要的指导意义。

根据《CAP指南在COVID-19下的应用》，提出5点建议：

（1）对于未确诊COVID-19的CAP患者，建议对细菌病原体进行经验覆盖；

（2）建议COVID-19患者和肺炎患者使用相同的经验抗生素；

（3）当涉及到多重耐药病原体，痰培养和血培养检测最有用；

（4）降钙素原监测可能有助于限制COVID-19相关性肺炎患者过度使用抗生素；

（5）目前不推荐对肺炎患者进行免疫调节治疗。

CAP药物如何选择？

1）甲苯磺酸奥马环素

瞿介明教授认为：在成人社区获得性细菌性肺炎的治疗中，甲苯磺酸奥马环素起到显著的疗效，不亚于莫西沙星。这是一种新的每日一次的氨基甲基环素抗生素，可静脉使用，也可口服用药，在肺组织中可达高浓度，并对社区获得性细菌性肺炎的常见病原体具有活性[2]。

2）β-内酰胺

瞿介明教授认为：在社区获得性肺炎住院患者的抗生素治疗中，短程治疗有利于减少抗生素的消耗，能够减少细菌耐药性、不良事件和治疗成本。据研究，符合临床稳定性标准的CAP住院患者3天后停止B-内酰胺治疗的疗效并不亚于8天治疗的疗效[3]。

3）地塞米松

瞿介明教授认为：在CAP住院成年患者中，静脉注射皮质类固醇辅助治疗可以缩短住院时间。据研究，口服地塞米松降低了因CAP住院的成年人住院率和ICU入院率。但是，目前尚未清楚哪些患者的风险效益比最佳[4]。

医院获得性肺炎（HAP）

HAP指南与规范如何说？

1）美国胸科学会（ATS）与美国传染病学会（IDSA）发布的《成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的处理临床实践指南（2016年版）》6点建议：

2）《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》8点建议：

HAP药物如何选择？

1）头孢他啶-阿维巴坦

据研究，与美罗培南对比，头孢他啶-阿维巴坦对包括呼吸机相关肺炎在内的医院获得性肺炎患者的疗效和安全性更具优势[5]。

2）Ceftolozane/他唑巴坦

瞿介明教授认为：由耐药性病原体引起的医院内肺炎与高死亡率相关。大剂量Ceftolozane/他唑巴坦是一种有效且耐受性良好的治疗机械通气患者G-医院获得性肺炎的药物。据研究，与美罗培南对比，Ceftolozane/他唑巴坦治疗G-医院获得性肺炎的疗效更为显著，安全性良好[6]。

3）头孢地尔

与大剂量、延长输注美罗培南对比，成人医院获得性肺炎患者使用头孢地尔更具疗效和安全性。瞿介明教授认为：对于HAP患者而言，头孢地尔是潜在的选择[7]。

除此，还有研究证明，联合治疗并不优于单一治疗。与单独使用粘菌素对比，粘菌素+美罗培南的治疗方案并不可以提高疗效[8]。

结核

根据《2021年全球结核病报告》数据，受到新冠疫情的影响，结核病作为单一传染源的死亡原因在2020年降至第2位，2020年全球结核病病死率为15%，高于2019年的14%。关于结核病诊断，瞿介明教授认为：有效识别结核病和潜伏性结核感染（LTBI）对控制结核病疫情具有重要的意义。根据《重组结核杆菌融合蛋白（EC）临床应用专家共识》，建议使用EC进行LTBI筛查和流行病学诊断。

对于结核病的治疗，目前有两种新药，分别为：

（1）贝达喹啉

这是一种新型分枝杆菌ATP合成酶抑制剂，可以阻止细菌利用ATP产生能量而发挥抗结核作用。作为联合治疗耐多药肺结核的一部分，这个全新机制的药物，有可能缩短药物敏感的结核病患者的治疗疗程。

（2）德拉马尼

这是一种硝基二氢咪唑并嗯唑衍生物，具有新型的作用机制，通过抑制分枝杆菌合成，干扰结核分枝杆菌（MTB）细胞壁代谢，进而抑制抗耐药菌株活性。

最后，瞿介明教授总结道，面向全新的学科发展历程，面临新冠病毒疫情现状，新一代的瑞金呼吸全力迎面挑战，从而更好地促进促进瑞金呼吸学科更长远的发展。期待瑞金呼吸学科在未来发展中为我国乃至世界呼吸学界做出更大的贡献。

专家简介

瞿介明教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院