投稿作者：陆威铭
1.基本信息和病史
贵宾犬，13岁，雄性已绝育，按时免疫，驱虫不固定。有膀胱结石和出血性肠炎的病史。
最近两天发现精神食欲不振，触摸身体时痛叫，排便排尿不清，来院就诊。
2.临床检查
精神状态QAR，体温38.5℃，心率130/min，呼吸30/min，粘膜颜色粉红，CRT1-2s，血压SBP135mmHg，脉搏120/min，体况评分4/9，脱水6~8%。
3.问题列表
精神不振，食欲不振，腹痛。
4.鉴别诊断
胃肠炎、胰腺炎、肾病、肝胆疾病、胃肠异物、内分泌异常。
5.初步诊断计划
CBC、生化检查、尿液检查、腹部超声检查、腹部X线检查。
6.初步检查结果
表1. CBC检查结果
表2.生化检查结果
图1.腹部X线右侧位
图2.超声
7.初步检查结果分析
7.1 血常规检查结果
红细胞像：红细胞像未见异常。
白细胞像：白细胞总数升高，主要NEU升高导致，同时CRP升高，说明机体有感染。
血小板像：未见明显异常。
7.2 生化检查结果
尿素氮偏低提示蛋白质摄入量减少，营养不良；
碱性磷酸酶升高15倍，提示胆管性肝炎，肝脏肿瘤，肾上腺机能亢进等；
谷氨酰转移酶升高4倍，提示胆管性肝炎，胆囊炎等；
胆固醇升高1倍，提示脂血症，胆汁淤积性疾病，肾上腺机能亢进等；
甲状腺素偏低，病因待查。
7.3 影像学结果
DR显示肝脏肿大，超出肋弓，膀胱结石，肠道少量积气。
超声：图2左图可见左侧肾上腺整体均一性增厚且呈鼓状，而不是正常的肾豆形。腺体最大宽度增大至0.94cm。对侧肾上腺大小形态相似；图2右图可见肝脏回声不均，局部呈现高回声影像，胆囊内回声正常，肝尖钝圆。
8.初步诊断
结合病史、体格检查、实验室诊断检查和影像学检查结果，未明显发现胆汁淤积或肝脏肿瘤的影像，怀疑ALKP和GGT的升高与肾上腺机能亢进有关，需结合CT和ACTH刺激实验进行诊断。
9.进一步诊断
首先进行支持治疗，第二天禁食后，进行脑部CT和ACTH刺激试验。
CT扫描判定脑下垂体增大，并且在造影下可见脑下垂体存在多发不均质的低密度液性囊腔。
图3. CT检查（图中红色箭头所指为病变脑下垂体）
ACTH刺激试验检验结果：基础皮质醇超出正常值1.0~4.5ug/dL，ACTH刺激试验后皮质醇值也升高，见参考值。
10.最终诊断
结合CT检查及增强造影同时检测基础皮质醇和注射ACTH刺激试剂检查，最终确诊为垂体依赖性库兴氏综合征（PDH），肝脏肿大和肝胆酶的升高为机体产生过多的类固醇导致的类固醇肝病。T4水平升高怀疑为病态综合征，建议定期复查跟踪。该病例中患犬并未有明显的多饮多尿，及皮肤变薄和脱毛等情况。
11.治疗方案
11.1 治疗目的
控制可的松水平，减少肝损伤，保证生活质量，延长生命周期，恢复正常饮食。
11.2 方案及结果
1）布托啡诺：4~6h一次
2）头孢曲松：25mg/kg，bid
3）甲硝唑：15mg/kg，bid
4）肝细胞修复因子
5）乳酸钠林格+水溶性维生素
6）曲洛司坦：1mg/kg，bid
输液治疗一周后精神食欲恢复，后续配护肝药+曲洛司坦在家口服3周后复查。
11.3 预后及复诊情况
后续回访在家吃药期间精神食欲良好，未有其他神经性症状；约复诊3周后检查结果检验结果显示ACTH刺激试验，可的松浓度正常；血气结果正常，未有离子紊乱的情况；甲状腺素恢复正常；肝酶较高，继续口服保肝药+曲洛司坦，后续每3月监测一次，存活至今。
12.讨论
肾上腺皮质功能亢进（库兴氏疾病）可分为垂体依赖型、肾上腺皮质依赖型和医源性（即兽医或主人过量使用糖皮质激素所致）。垂体依赖性肾上腺皮质功能亢进（PDH）是自发性肾上腺皮质功能亢进最常见的原因，占80%~85%。其中PDH最主要的异常是过度分泌ACTH，从而引起双侧肾上腺皮质增生并使皮质束状带分泌过量的可的松。由于可的松引起ACTH分泌抑制的正常负反馈机制消失，虽然肾上腺皮质分泌可的松增加，但仍持续存在ACTH过量分泌。本案例为13岁患犬由于食欲不振，精神萎靡就诊。通过一系列实验室检查结合影像学检查，诊断为垂体依赖性库兴综合征的病例报告。
诊断肾上腺皮质机能亢进（HAC）应当以病史和体格检查为基础，结合实验室指标高碱性磷酸酶明显升高于谷丙转氨酶，怀疑胆道损伤，骨折，内固醇产生过多导致。同时当病犬出现腹围增大，肝脏增大，胆囊增大，以及肺间质和气管的矿化、真皮以及皮下组织有钙质沉着倾向等情况时高度提示HAC。小肝脏的影像在HAC不太可能出现。
ACTH刺激试验是判定医源性HAC以及评估肾上腺皮质贮存能力的金标。但由于其敏感性较低，诊断自发性HAC常用LDDST。所有类型的HAC使用ACTH刺激试验的敏感性为57%~95%，其中肾上腺肿瘤型HAC的敏感性在57%~63%，垂体依赖性HAC为80%~83%。特异性在59%~93%。一天当中任意时刻都可以进行ACTH刺激试验，目前市面上已有售合成的，包含ACTH前24个有生物活性氨基酸多肽，比如常用的Cortrosyn，cosyntropim和Synacthen，常用剂量为5μg/kg/iv，并在给予前以及给予后第60分钟采样。
该病例为垂体依赖性(PDH)，常见于垂体肿瘤/损伤，导致其不受下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素的控制，分泌过多的ACTH，进而导致肾上腺分泌过多的可的松。正常可的松过高会给垂体负反馈，但是由于垂体发生肿瘤，不受负反馈调节控制，这样导致恶性循环一直分泌过多的可的松，从而引起一系列临床症状。脑垂体肿瘤常分为功能性腺瘤和腺癌，其中腺癌发生率不足1%，一般发展和死亡较快。
如果垂体瘤生长或扩张进入下丘脑和丘脑，PDH患犬可能会出现神经症状。神经症状可在PDH确诊时出现，但更常见于PDH确诊12个月后。最常见的神经症状是呆滞、无精打采（如昏迷）。垂体性大瘤的其他症状包括无食欲、漫无目的地行走、踱步、共济失调、低头、转圈和行为异常。下丘脑被严重压迫时，会出现自主神经系统功能异常，包括渴感缺失、体温调节功能丧失、心率异常以及无法从睡眠状态苏醒过来。如果要做确诊，需要使用CT或核磁共振MRI检查瘤体。当诊断PDH时，CT或MRI检查约50%的犬存在垂体肿瘤。这些垂体肿瘤患犬中，约50%的肿瘤会随后1-2年继续生长，并最终引起垂体大腺瘤综合征。
通常使用曲洛司坦治疗PDH，该药物是3-β羟类固醇脱氢酶的竞争性抑制剂，它在肾上腺内调节孕烯醇酮转化为黄体酮，及17-羟基-孕烯醇酮转化为17-羟基-黄体酮。总的作用是抑制可的松生成。曲洛司坦是目前用于治疗肾上腺皮质功能亢进的首选酶抑制剂，同时也是ATH犬肾上腺切除前纠正肾上腺皮质功能亢进引起的代谢紊乱的药物，还可用于控制出现转移的ATH的临床症状。
放射治疗曾成功地减少肿瘤体积，并减轻或缓解垂体大肿瘤引起的神经症状。放射治疗的主要方式是钴~60光子放射或线性加速光子放射。治疗通常在前几周先进行前驱放射。目前治疗肾上腺皮质功能亢进患犬的垂体大腺瘤时，放射总量为48Gy，每次4Gy，每周3-5d，连用3-4周。在少数教学动物医院使用伽马刀或线性加速器给予1-3次大剂量放射治疗垂体肿瘤。分次放射疗法和1-3次大剂量放射疗法均有效。
Ken等（2007）研究发现，19只患垂体肿瘤的犬放射治疗后的中位存活时间为1405d，预测存活时间为1年，2年和3年的比率分别为93%、87%和55%。而27只垂体肿瘤未治疗犬的中位存活时间为551d，预测存活时间为1年，2年和3年的比率分别为45%，32%和25%。放射治疗的目的是减少肿瘤体积，防止出现大肿瘤综合征，同时应用米托坦或曲洛司坦控制肾上腺皮质功能亢进的临床症状。
犬PDH的预后部分取决于犬的年龄，体况以及主人对治疗的配合程度。PDH确诊后的平均存活时间约为30月。较年轻犬的存活时间相对较长（即5年或更长）。许多犬最终因肾上腺皮质功能亢进的并发症（如垂体大瘤综合征）或其他老年性疾病而死亡或安乐。
参考文献: 略
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