*仅供医学专业人士阅读参考
在由“医学界”主办的“精知达人秀”科室诊疗故事大赛第五期评比中，山东大学齐鲁医院（青岛）心理科的专家团队从来自全国各地的8支参赛队伍中脱颖而出，这则获奖案例有何精彩之处？让我们共同学习！
“心”、“身”二元化的惯常思维是产生“逛医”的主要原因。
有一类患者，常常奔走于不同的医院、看不同的专科、不同的医生，做各种检查，查来查去身体各项指标正常，与自身痛苦体验不相吻合，也未达到满意的治疗效果，这种现象称为“逛医”。
在综合医院就诊的抑郁症患者，多以躯体症状为主诉，一般并不主动提及情绪体验，患者常见躯体症状包括疼痛、失眠、难以描述的躯体不适等；如不能正确识别处理患者躯体症状背后的抑郁焦虑，将会造成病情迁延难愈、辗转各处就诊，导致“逛医”现象[1-2]。山东大学齐鲁医院（青岛）心理科团队为我们分享的这个案例，就是一个典型的“逛医”案例，我们一起看看详细治疗过程。
01 案例介绍和检查
///基本情况
李某某，女，52岁，汉族，职员，已婚，于2022年2月3日就诊。
///主诉
情绪低、烦躁、躯体不适、睡眠差1年余，加重半年。
///现病史
患者2021年2月无明显诱因渐表现情绪低、烦躁、易发脾气，常与家人发生矛盾。伴阵发性心慌、胸闷，胃肠胀气，身体忽冷忽热，出虚汗，易疲劳，整日担心身体。眠浅易醒，醒后难入睡，食欲欠佳，尚可坚持工作。
2021年7月病情渐加重，表现情绪低落明显，自感委屈，家人嫌弃自己，莫名哭泣。间断性头痛、头昏沉、多个关节酸痛感、双手不自主抖动，睡眠变差，有时彻夜不眠，疲乏无力，不愿见出门见人，无法坚持工作。
曾先后多次就诊于心内科、风湿免疫科、神经内科及内分泌科，检查结果均未见明显异常，相关专科治疗症状改善不明显。曾服用氟哌噻吨美利曲辛数天，担心药物副作用停药，间断服用艾司唑仑和右佐匹克隆改善睡眠，效果一般。
///既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等躯体疾病病史，否认肝炎、结核等传染病及密切接触史，无感染、中毒、昏迷、高热、惊厥、颅脑外伤及抽搐发作史，无输血史及药物、食物过敏史，预防接种随当地。
///个人史
胞4行1。母孕期、出生时及婴幼儿期情况无明显异常，适龄上学，学习成绩优秀，大学毕业后从事财务工作。适龄结婚，育有1子1女，均体健。否认烟酒等不良嗜好。月经不规律，已停经。病前性格：外向、要强。
///家族史
否认父母两系三代其他家庭成员有近亲婚配、精神发育迟滞、癫痫及精神障碍者，否认有自杀、自伤行为及性格特殊者。现有丈夫共同生活，经济状况一般。
///一般情况
体温：36.4℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：133/84mmHg。
///体格检查
中年女性，发育正常，营养良好，主动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常存在。外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好。口唇无紫绀，口腔无特殊气味，咽部无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率86次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝、肾区均无叩击痛。无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿。无肌肉萎缩，四肢肌力、肌张力正常，无共济失调。颅神经检查未见阳性体征、腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
///精神检查
患者自行步入病室，衣着整齐，外貌与实际年龄相符。接触被动，对检查、治疗合作，生活能自理，食欲欠佳，夜眠差。意识清，时间、地点、人物及自我定向力正确，精神活动连续和完整，与周围环境接触密切。内感性不适，否认错觉、幻觉及感知综合障碍。语量、语速可，思维联想缓慢，悲观自责，称“自己好不了，拖累了家人”，否认妄想性体验。注意力尚集中，主动注意、被动注意均未见明显减退。即刻记忆、近事记忆及远事记忆均无明显增强或减退，无遗忘、错构及虚构。智能正常，计算力、理解力、分析概括能力及一般常识掌握均符合所受教育水平。情绪低落，称“别人不理解自己”，意志活动减退，不愿见人，不愿与人交流，对自己疾病有一定的认识和评判能力，自知力完全。
///实验室检查
血细胞分析、生化全套、甲功六项、心梗三项、脑钠肽（BNP）、高血压相关、风湿免疫系列均未见明显异常。
///影像学检查
脑内散在缺血变性灶。
///心理测评
汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：23分；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：26分。
///胃肠镜检查
慢性非萎缩性胃炎。
///动态心电图检查
1.窦性心律；2.偶发房性早搏。
图1：影像学检查以及动态心电图检查
点击观看医师视频讲解
王新起 医师
山东大学齐鲁医院（青岛）心理科医师，医学硕士，国家二级心理咨询师，接受中美AEDP治疗、贝克认知治疗、表达性心理治疗及团体治疗等培训。参编著作1部，发表论文1篇。
02 诊断和治疗
///初步诊断
抑郁发作。
诊断依据：
1.持续性病程1年余；
2.以情绪低落、悲观自责、意志活动减退为主要临床表现；
3.社会功能受损，自知力完全。
///鉴别诊断排除以下疾病
1.躯体疾病所致精神障碍；
2.双相情感障碍；
3.躯体形式障碍。
///治疗方案
圣·约翰草提取物片 300mg po bid。
阿普唑仑 1/3粒 po tid；（一周后开始逐渐减量直至停药）
曲唑酮 25mg起始直至睡眠改善（据效果定）。
2周后：早期出现口干、头晕，之后改善；情绪低、烦躁减轻明显；睡眠显著改善；躯体不适减轻；因潮热出汗，加量圣·约翰草提取物剂量（300mg po tid），HAMD:18分；HAMA:16分。
6周后：躯体不适均消失；遇事仍有烦躁，可以自己调节；未再出现情绪低落，仍有疲劳感，开始愿意活动但不愿接触人。HAMD:14分；HAMA:10分。
患者对加用增效剂排斥，联合应用经颅磁刺激治疗，目前情绪更为平稳，疲劳感消失，工作生活基本恢复正常阶段。巩固治疗：圣·约翰草提取物片 300mg po tid；曲唑酮25mg po qn。
///治疗心得
综合医院医生在日常工作中遇到患者同时出现多种症状或与情绪症状共存时，应该关注患者是否存在抑郁或焦虑等心理问题。在综合医院，超八成抑郁患者首诊于非心理科室，目前我国非精神科医生对于抑郁障碍的识别率和治疗率相对较低，提高综合医院抑郁识别、治疗率，势在必行[3-4]。
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许旺旺 医师
山东大学齐鲁医院（青岛）心理科医师，医学硕士，国家三级心理咨询师。2016年至2019年先后在宁波市心理咨询中心、宁波市康宁医院、宁波市第一医院心身科学习工作，擅长抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠障碍等疾病诊治。
///治疗回顾
1.选择合适的药物——圣·约翰草提取物[5-7]：
圣·约翰草提取物是纯天然植物提取物，对多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、五羟色胺（5-HT）等均有作用，可以同时抗焦虑与抑郁。
很少具有抗抑郁药的抗胆碱能、拟交感、心血管系统的不良反应，更安全。
能够调节下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴亢进，有效改善抑郁症状，增加夜间褪黑激素的生成，改善睡眠。
2.多种治疗模式相结合：
经颅磁刺激治疗、脑电治疗、心理治疗等。
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王新起 医师
山东大学齐鲁医院（青岛）心理科医师，医学硕士，国家二级心理咨询师，接受中美AEDP治疗、贝克认知治疗、表达性心理治疗及团体治疗等培训。参编著作1部，发表论文1篇。
03 案例点评
患者诊疗过程中出现的“逛医”行为具有一定代表性，看不同的医院、不同的专科、不同的医生和做各种检查，患者症状却改善不明显。
医学分科精细化、“心身”二元化的惯性思维以及患者对心理疾病的不接纳，是 “逛医”行为产生的主要原因。
及早识别和治疗伴发多种躯体症状的心理障碍，心身同治，可促进患者疾病的预后和提高生活质量。
患者对药物治疗顾虑很多，加强疾病的认知治疗，选择副作用小、起效快的治疗方案，增加治疗依从性。
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高进 副主任医师
山东大学齐鲁医院（青岛）心理科副主任 副主任医师 医学博士
美国哈佛大学医学院麻省总医院精神神经科访问学者
山东省心理卫生协会心理咨询与治疗专业委员会副主任委员
山东省医学伦理学学会代谢性疾病多学科诊疗分会副会长
山东省心理卫生协会心理健康促进专业委员会巴林特联盟副组长
山东省医学会行为医学分会委员
接受中德精神分析治疗、中美AEDP治疗连续培训及系统式家庭治疗培训
擅长睡眠障碍、抑郁症、焦虑症、强迫症、恐怖症、进食障碍、抽动症、多动症等疾病诊治，秉承药物与心理治疗并重结合治疗原则
长期从事儿童、青少年、婚恋及家庭问题的个体及家庭治疗
科室简介
山东大学齐鲁医院（青岛）
心理科
山东大学齐鲁医院（青岛）心理科成立于2014年，由精神及心理专业人员组建，目前医生4名，副主任医师1人，中级心理治疗师1人，住院医师2人，其中博士2人，硕士2人。针对焦虑障碍、抑郁障碍、恐怖障碍、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱、适应障碍、创伤后应激障碍、进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍以及各种躯体疾病引起的精神障碍等精神心理问题，提供全方位的治疗服务。
科室配备先进的心理CT系统，可开展专业心理测量和心理评估，为临床诊断、科学研究、学校教育、择业指导、人才选拔等提供服务。在系统药物治疗的基础上，同时开展精神分析治疗、认知行为治疗、系统式家庭治疗以及团体心理治疗等专业心理治疗以及重复经颅磁刺激治疗、PEM身心平衡放松训练治疗等多种治疗方式，采用综合治疗模式定制细致化、个性化、全方面的治疗方案。积极发展特色诊疗服务，成立青少年学习成长特色门诊，帮助众多青少年恢复学业改善亲子关系、收获学业发展和自信。科研方面，先后承担国家自然基金、省自然基金和青岛市科技惠民示范引导专项项目，发表论文10余篇。广泛开展交流与合作，与上海市精神卫生中心合作的上海市精神卫生中心精神疾病早期风险人群队列（SHARP-QD）建设项目青岛顺利启动，为精神疾病的防治提供干预方案。积极承担精神卫生专业医疗机构责任，牵头成立了“青岛市综合性医院精神卫生联盟”，具有较好的社会影响力。
科室全体人员将以精湛的技术、优质的服务，为需要心理救助个体提供专业、真诚的服务。
参考文献：
[1]Zhu C, et al. Gen Hosp Psychiatry., 2012 ;34(2):113-20.
[2]Zhao D, et al. Compr Psychiatry. 2018 Nov;87:32-37.
[3]张捷, 等.中国医疗前沿, 2010, 05(4):93-94.
[4]姜荣环，等.中华内科杂志, 2010, 49(6): 477-479.
[5]Müller, W E et al.2003.Pharmacological Research 47 : 101–109.p2,p3
[6]Müller, W E et al.1998.Pharmacopsychiat. 31 (Supplement) 16-21p1,p4
[7]S.S. Chatterjee.1998Life Scieq Vol. 63, No. 6, 499-510.p1-p2,p8
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