【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

作者 | 郭翔1 霍经纬2

单位 | 包头医学院第一附属医院：1检验科，2心内三科

前 言

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫介导、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病,好发于育龄期女性，可损害全身各个系统、脏器和组织,包括中枢、外周和自主神经系统。当SLE累及神经系统时,称为神经精神狼疮，多以癫痫发作为表现，极易误诊[1]。

抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome，APS)是指由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称。主要的临床表现为反复动脉或者静脉血栓形成、血小板减少和一系列的妊娠并发症包括反复妊娠丢失和先兆子痫。APS可继发于系统性红斑狼疮或者其他自身免疫病，也可独立出现称为原发性APS。无论原发或继发的APS，其临床表现及实验室检查并无差别[2]。

案例经过

患者女性，32岁，2021年12月31日药物流产，1天后突发胸闷、胸痛，后逐渐加重，并伴有大汗、咽部紧缩感、肩背部放射痛、恶心，持续不缓解。就诊于其他医院，考虑“急性心肌梗死”，肌钙蛋白I:4.67mmol/L ,给予抗血小板药物负荷量口服，行急诊冠脉造影显示：“左主干+单支病变，血栓负荷重”，予以药物治疗后患者症状缓解不明显，于2022年1月2日以急性心肌梗死转入院。

患者入院后完善相关检查,肌酸激酶同工酶132.3U/L↑，肌钙蛋白I 22.40ng/mL↑，凝血酶原时间14.0（秒）↑，凝血酶原国际标准化比值1.33，部分凝血活酶时间95.4（秒）↑，后复查发现APTT仍明显延长，经进行APTT纠正试验，提示患者存在不规则抗体，后做抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物的相关检测，最后确诊为：1、急性心肌梗死；2、妊娠状态、胎停孕；3、抗磷脂综合征；4、系统性红斑狼疮。

临床案例分析

APTT延长在平常的诊疗过程中也会遇到，此患者病情复杂，APTT明显延长，与检验科有效的沟通后，加做纠正试验发现患者确实存在抑制物。

进一步检测抗心磷脂抗体和狼疮类抗凝物等项目：抗心磷脂IgG 629.2 U/mL↑ ，抗β2糖蛋白1IgG 6377.7 U/mL↑ ；抗双链DNA抗体滴度242 R U/mL↑ ，抗单链DNA抗体滴度93 RU/mL↑ ，抗核抗体 颗粒型1：320均质型1:320 ↑，SCT筛查216.6(秒) ↑；SCT确认35.3（秒）↑，标准化SCT比值5.31↑，dRVVT筛查119.8 (秒) ↑，dRVVT确认32.7 (秒) ↑，标准化dRVVT比值3.32 ↑；抗凝血酶Ⅲ75.0（%）↓，蛋白C活性116（%），蛋白S活性45.3（%）↓；确诊患者为抗磷脂综合征和系统性红斑狼疮，改变用药，停用低分子肝素钙，改用单联抗血小板治疗，并加用治疗系统性红斑狼疮药物，效果明显改善。

检验案例分析

患者于2022年1月2日以急性心肌梗死、妊娠状态胎停孕入院，送检急诊化验室：血常规：白细胞18.45×109/L，中性粒细胞百分率88.3%，淋巴细胞百分率8.0%，红细胞3.22×1012/L,血红蛋白111 g/L，血小板293×109/L；

凝血项目：凝血酶原时间14.0（秒），凝血酶原国际标准化比值1.33，部分凝血活酶时间95.4（秒）；

生化项目：肌酸激酶1402 U/L，肌酸激酶同工酶132.3 U/L，钾3.85 mmol/L，肌钙蛋白I 22.40ng/mL。

2022年1月3日常规送检患者空腹检测，并复查血常规和凝血项目：

尿、便常规均正常；

血常规：白细胞16.09×109/L，中性粒细胞百分率76.7%，淋巴细胞百分率17.0%，红细胞3.09×1012/L,血红蛋白110 g/L，血小板285×109/L

凝血：凝血酶原时间13.5（秒），凝血酶原国际标准化比值1.28,部分凝血活酶时间102.2（秒）。

因患者APTT明显延长，查看病历后与临床沟通，加做纠正试验，试验结果发现APTT3和APTT6均不能纠正，提示存在抑制物[3]。

（1）考虑患者有妊娠状态、胎停孕，而抗磷脂综合征会加重胚胎发育异常，胚胎动脉栓塞等，所以加做抗心磷脂抗体和易栓症组合：抗心磷脂IgG 629.2 U/mL↑ ，抗β2糖蛋白1IgG 6377.7 U/mL↑，SCT筛查216.6(秒) ↑；SCT确认35.3（秒）↑，标准化SCT比值5.31↑，dRVVT筛查119.8 (秒) ↑，dRVVT确认32.7 (秒) ↑，标准化dRVVT比值3.32 ↑；抗凝血酶Ⅲ75.0（%）↓，蛋白C活性116（%），蛋白S活性45.3（%）↓。

（2）考虑患者患者10余年前患血小板减少性紫癜，所以加做狼疮全项：抗双链DNA抗体滴度242 R U/mL↑ ，抗单链DNA抗体滴度93 RU/mL↑ ，抗核抗体颗粒型1：320均质型1:320 ↑。根据以上检验结果诊断患者抗磷脂综合征和系统性红斑狼疮，有效的帮助临床调整用药和治疗方案。

患者2022年1月11日复查凝血，PT 12.8(秒)，INR 1.21 ，APTT 73.2(秒)；SCT筛查148.1(秒)，SCT确认38.8（秒），标准化SCT比值3.3，dRVVT筛查116.6 (秒)，dRVVT确认34.1(秒),标准化dRVVT比值3.1。后复查冠脉造影，患者无不适出院。

知识拓展

1、启动APTT纠正试验的时机

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APTT不明原因明显超出正常对照时即可考虑启动APTT纠正试验，建议同时结合患者临床表现及临床的需求来确定。在已知患者接受抗凝治疗的情况下，APTT纠正试验结果是可预测的，然而，当患者疑似正在服用抗凝药，但具体的治疗方案尚不清楚时，APTT纠正试验可能会成为鉴别诊断策略的一部分[4]，以识别应优先启动哪些后续试验。

2、APTT纠正试验的操作方法

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完整的APTT纠正试验包括对混合血浆的即刻测定和孵育后测定两个步骤。混合比例通常采用患者血浆（patient plasma,PP）和正常混合血浆（Normal Pooled Plasma,NPP）进行1:1混合，对于低滴度的抑制物可考虑使用4:1混合的APTT纠正试验。

(1)．即刻APTT纠正试验：①检测PP得到APTT1;② 检测NPP得到APTT2;③将PP和NPP 1:1混合后即刻检测得出APTT3。

(2)．孵育APT纠正试验：①将PP、NPP、PP和NPP1:1混合血浆的容器封口，置于37℃水浴箱孵 育2h。（水浴时间的控制非常重要，水浴超过2h,有提高假阳性的风险[5]）。②待准确孵育2h后，分别即刻检测孵育后的PP、NPP和1:1混合血浆得到APTT4、APTT5、APTT6，同时将孵育后的PP和NPP以1:1混合后即刻检测得到APTT7。

3、APTT纠正试验结果判断

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完整的APTT纠正试验结果解释：

(1)APTT3、APTT6均纠正提示凝血因子缺乏，不存在抑制物。

(2)APTT3纠正、APTT6延长超过相应的临界值，提 示存在抑制物且为时间和温度依赖性。

(3)APTT3、APTT6均不纠正、APTT6比APTT7延长不超过相应的临界值，提示存在抑制物，但抑制作用不存在时间和温度依赖性：若APTT6比APTT7延长超过相应的临界值．则抑制作用有时间和温度依赖性。

(4) APTT4、APTT5、APTT7分别作为APTT1、APTT2、APTT3的平行对照，以便于对实验条件进行监控。当后者相比前者明显延长时，则提示实验过程中有不稳定因素，如孵育温度超过可接受范围或者存在pH值的明显变化，那么有理由认为该次试验的结果不可信，需要重新进行孵育试验。

案例总结

凝血时间里PT、TT均正常，APTT有明显延长（如>10秒），以我们的经验，超过50%是因为存在狼疮抗凝物，现在由于环境、精神的压力等原因，自身免疫性疾病发病率不断增高，狼疮抗凝物阳性常见于结缔组织病（如SLE）、肿瘤、APS等，病毒感染、某些药物治疗时可一过性增高，正常人群中也有1%左右的阳性率。

APTT单独显著延长第二个原因是内源性凝血因子（FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ、PK、HMWK）活性减低或存在因子抑制物，多见于某个先天或获得性内源凝血因子缺陷症，其他一些继发性因素，如肝病、胃肠疾病反而较少（这类疾病PT通常也异常）。

APTT单独显著延长第三个原因是标本污染，有时采血人员会有意无意的将不同类型采血管中的添加剂相互污染，如果实验室使用以硅土作为激活剂的APTT试剂，凝血检查所用的抗凝采血管又被其他采血管中的促凝剂（也是硅土粉）污染，便可导致APTT单独延长，而这种延长是可被正常血浆纠正的[6]。

该患者APTT的延长原因是存在抗凝物，且病情比较复杂，在临床医师与检验医师的携手合作下，对APTT的不明原因延长而加做了APTT纠正试验，后确诊病因，改变了临床的诊断与治疗方向，帮助患者解除病痛。纠正试验成本小作用大，对于APTT不明原因的升高尤为重要，在此病例尤为凸显。同时，加强检验与临床的沟通，对不明原因检验结果的升高与降低进行探讨，及时结合病情进行判断尤为重要。

专家点评

点评专家：李得春 包头医学院第一附属医院 主任检验师

该病例为我院真实的临床病例，该患者同时患有抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、妊娠状态、胎停孕、急性心肌梗死。因急性心肌梗死入院，根据经验对患者APTT不明原因延长加做纠正试验后确诊其他疾病，给临床诊断与治疗提供有效的帮助。APTT纠正试验在平时的工作中还有很多的指导意义，如凝血因子的缺乏，是否存在抑制物，抑制物是否有温度依赖等，值得我们去深入学习和应用。

参考文献

[1]万俊梅;祝丹丹;杨婵;李文强．由APTT纠正试验不能纠正发现神经精神狼疮1例．临床检验杂志．2019．37(4)：317-318

[2]产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识[J].中华围产医学杂志,2020,23(08):517-522.

[3]活化部分被凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J]中华检验医学杂志August 2021. Vol. 44. No. 8

[4] Favaloro EJ. Coagulation mixing studies : Utility , algorithmic strategies and limitations for lupus anticoagulant testing or follow up of abnormal coagulation tests[J] . Am J Hematol ,2020,95{1];117-128.

[5] Yates SG , Fitts E , De Simone N , et al . Prolonged partial thromboplastin time : To mix or not to mix - is that the question ?[J] Transfus Apher Sci ,2019,58[1]:39-42.

[6]鲍连娣;姜学英．实验室APTT时间延长的影响因素．中华综合医学杂志（哈尔滨）．2005．6(12)：1106-1107

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志谢：感谢希森美康医用电子（上海）有限公司对【2022年全国检验与临床案例（血液与体液）展示活动】的大力支持！

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼